SURAT KETERANGAN
No. RM :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal Surat Rujukan :
Belum dapat di kembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1.
2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1.
2
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :
Tgl : Tgl :
Samarinda, ...............................