Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BHAKTI NUGRAHA

Jln. Basuki Rahmat No.50 Samarinda,75121


Telp. (0541) 741363
E-mail: rumahsakitbn@gmail.com

SURAT KETERANGAN

No. RM :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tanggal Surat Rujukan :
Belum dapat di kembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1.
2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1.
2
Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :

Tgl : Tgl :

Samarinda, ...............................

TTD dan Nama DPJP

Anda mungkin juga menyukai