PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIBELA
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail :
pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

LEMBAR PERYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya telam mendapatkan penjelasan dari petugas dan saya mengerti perihal pelayanan
tingkat lanjut yang saya pilih.
Oleh karena itu saya selaku Pasien / Keluarga Pasien memberikan peryataan
PERSETUJUAN untuk di lakukan rujukan ke …………………………………….
Demikian surat peryataan saya buat dengan penuh kesadaran dan berdasarkan pilihan
saya.

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

………………………. ……………………………………