PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG-BATANG
Jl. Cemara Udang No.3 Batang-Batang Telp. (0328) - 511269
Email : puskesmasbatang2@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69473

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zainal Arifin, A.Md.Kep
NIP : 19770110 200801 1 014
Pangkat/Golongan : Penata IIIC
Jabatan : Kepala TU
Unit Kerja : Puskesmas Batang-Batang
Dengan ini menyatakan bahwa Dokter atas nama :
Nama : dr. Irene Widjaya
NITK : 3529110162018015
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Batang-Batang

Bahwa Dokter tersebut diatas tidak perna melanggar PP 53 Tahun 2010 tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin pegawai selama 1 tahun terahir.
Demikian pernyataan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan apapila pernyataan yang saya buat tidak sesuai saya bersedia dituntut sesuai perundangan yang
berlaku.

Sumenep, 31 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batang-Batang Kepala TU Puskesmas Batang-Batang

dr. Fatimatul Insyoniah Zainal Arifin, A.Md.Kep

NIP. 19750804 200501 2 009 19770110 200801 1 014