PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAMPUNG KEC.SEKAMPUNG
Jln. Soekarno Hatta No 06 Sumbergede, e-mail:puskesmas.sekampung@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Dengan ini kami mengirimkan pasien sebagai berikut ;
Nama : Ny.SUTINEM
Kode Spesimen : SUTI791227HB19LTIMSKP
Tgl/ Umur : 27 Desember 1979/ 38th
Alamat : DUSUN 1 RT/RW 001/001
Desa Sidodadi Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur
Kehamilan ke- : G3 P2 A0
Umur Kehamilan : 33minggu
Tafsiran Persalinan : 30 September 2016

Nama Suami : SUNARJO

Umur :45th
Alamat : DUSUN 1 RT/RW 001/001
Desa Sidodadi Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

Setelah dilakukan pemeriksaan DDHBC (HBsAg)di Puskesmas Sekampung pada tanggal 29

Agustus 2016 ditemukan tersangka Hepatitis B reaktif. Sehubungan dengan hal tersebut diatas
kami mohon kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung untuk dapat menindaklanjuti
kasus tersebut. Untuk dapat memberikan vaksin HBIg untuk menindaklanjuti kasus tersebut.
Demikian surat kami buat atas terkabulnya permintaan vaksin HBIg tersebut kami ucapkan
terimakasih.
Sekampung, Agustus 2016
Mengetahui,
Ka UPTD Puskesmas Sekampung

Dr. IPUT RETNOSARI

NIP.19840204 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAMPUNG KEC.SEKAMPUNG
Jln. Soekarno Hatta No 06 Sumbergede, e-mail:puskesmas.sekampung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : SUNARJO
Umur :45th
Alamat : DUSUN 1 RT/RW 001/001
Desa Sidodadi Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan memperjual belikan vaksin
HBIg yang saya peroleh dari Dinas Kesehatan (Puskesmas Sekampung), dan apabila saya
dikemudian hari memperjual belikan vaksin tersebut saya bersedia dituntut sesuai hukun yang
berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa unsur paksaan dari
pihak manapun.

Sekampung, Agustus 201p

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Sekampung Hormat saya,

Dr. IPUT RETNOSARI

NIP.19840204 201001 2 006