PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Sumenep (0328) 821052 821118
PRAGAAN
Kode Pos 69465

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. SUSILO

NIP : 19770504 200604 1 017
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS PRAGAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NUR AISYAH KARYATI, Amd. Kep

Umur : 33 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PERUM BUMI SUMEKAR ASRI BLOK MELATI C/ 02
RT 04, RW 10 DESA KOLOR, SUMENEP

Yang bersangkutan benar-benar sebagai Tenaga Kontrak di UPT Puskesmas Pragaan, terhitung

mulai tahun 2006 sampat saat ini dengan penghasilan Rp 1.325.000, 00.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

SUMENEP, 04 JUNI 2015

KEPALA UPT. PUSKESMAS PRAGAAN

dr. H. SUSILO
NIP. 19770504 200604 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Sumenep (0328) 821052 821118
PRAGAAN
Kode Pos 69465

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ASIYAH, Amd. Kep

NIP : 19680913 198901 2 003
Jabatan : KEPALA RAWAT INAP UPT PUSKESMAS PRAGAAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NUR AISYAH KARYATI, Amd. Kep

Umur : 33 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : PERUM BUMI SUMEKAR ASRI BLOK MELATI C/ 02
RT 10, RW 01 DESA KOLOR, SUMENEP

Yang bersangkutan benar-benar sebagai Tenaga Kontrak di UPT Puskesmas Pragaan, terhitung

mulai tahun 2006 sampai saat ini dengan penghasilan Rp 1.325.000, 00.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

SUMENEP, 04 JUNI 2015

KEPALA RAWAT INAP
UPT. PUSKESMAS PRAGAAN

SITI ASIYAH, Amd. Kep

NIP. 19680913 198901 2 003