PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jl. Poros Pokko-Kunyi. No. TLP 0811 4225 997 Kode Pos. 91351.
Email.puskesmas.anreapi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : / /PKM-ANR/04/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :drg. Indrawati Rahim

NIP :19780906 200803 2002
Jabatan :Ka.UPTD Puskesmas Anreapi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN ( Klaim Pelayanan Rawat Inap, ANC,PNC, INC, Rujukan
Ambulance, Pa Rujukan Dan KB Bulan Maret ) dengan lengkap dan benar, dan siap
diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Anreapi , 07 Mei 2018

drg. Indrawati Rahim

Nip :19780906 200803 2002

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor
(8) Diisi sama dengan nomor
 PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jl. Poros Pokko-Kunyi. No. TLP 0811 4225 997 Kode Pos. 91351.
Email.puskesmas.anreapi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / PKM-ANR / 05 / 2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Asmawati, Amd.Keb

Nip : 198612092011 01 2 010
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesma Anreapi

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Pelayanan Pus KB Pada Bulan November 2017 , Yang Bekerja
Sama Dengan Bkkbn Dan Kodim 1402, Menyatakan Bahwa Tidak Menerima Jasa Pelayanan
KB.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui : Anreapi , 30 November 2017

Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Anreapi Yang Membuat Pernyatan

Drg. Indrawati Rahim Asmawati,Amd.Keb

Nip : 19780906 200803 2002 Nip : 198612092011 01 2 010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jl. Poros Pokko-Kunyi. No. TLP 0811 4225 997 Kode Pos. 91351.
Email.puskesmas.anreapi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / PKM-ANR / 05 / 2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Marlina
Nik : 7604137112890059
Alamat : Dusun Kananga

Dengan Ini Menyatakan Bahwa pasien tidak dikenakan biaya pelayanan persalinan , demikian
surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui : Anreapi , 30 November 2017

Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Anreapi Yang Membuat Pernyatan

Drg. Indrawati Rahim Asmawati,Amd.Keb

Nip : 19780906 200803 2002 Nip : 198612092011 01 2 010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN ANREAPI
KECAMATAN ANREAPI
Jl. Poros Pokko-Kunyi. No. TLP 0811 4225 997 Kode Pos. 91351.
Email.puskesmas.anreapi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / PKM-ANR / I05/ 2018

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Marlina
Nik : 7604137112890059
Alamat : Dusun Kananga

Dengan ini Menyatakan Bahwa pasien tidak mendapatkan pembiayaan dari BPJS atau tidak
terdaftar sebagai peserta BPJS atau menungak karna tidak mampu membayar iuran sebagai
peserta BPJS , Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui : Anreapi , 30 November 2017

Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Anreapi Yang Membuat Pernyatan

Drg. Indrawati Rahim Asmawati,Amd.Keb

Nip : 19780906 200803 2002 Nip : 198612092011 01 2 010