SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ummi Kalsum, Amd. Kep

NIK : 7604134904950002
Alamat :.Cendana, Desa Kunyi, Kecamatan Andreapi
No. Telepon : 085242485302

Memberi kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini:

Nama : Ns.Abdul Gafur,S.Kep

NIK : 7604042806920002
Alamat : .Jln Rusa Kelurahan Madatte Kecamatan Polewali Kabupaten Polewali
Mandar
No. Telepon : 082351434739

Untuk pengambilan dan penyerahan berkas persyaratan pengurusan STR/SIP atas nama:

Nama : Ummi Kalsum, Amd. Kep

NIK : 7604134904950002
Alamat :.Cendana, Desa Kunyi, Kecamatan Andreapi
No. Telepon : 085242485302

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Polewali, 20 April 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Ns.Abdul Gafur,S.Kep Ummi Kalsum, Amd. Kep