IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )RANTING KECAMATAN

BASA AMPEK BALAI DAN RANAH AMPEK HULU

KABUPATEN PESISIR SELATAN
Jln. Pasar Bukit Tapan KodePos : 25673

No : / SK/IBI/III/2022 Kepada
Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pessel
Perihal : Rekomendasi Pengurusan SIPB Cq. Kasie SDMK
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULMI ISMALENI Amd.Keb
NIP : 19850421 201704 2 015
Jabatan : Ketua IBI Ranting Tapan
Dengan ini merekomendasikan kepada :
Nama : Nofrianti, Amd.Keb
Tempat / tgl lahir : Koto Baru Kambang, 22 Juli 1976
Jabatan : Bidan Puskesmas Ranah Ampek Hulu
Dengan ini merekomendasikan untuk pengurusan Surat Izin Praktek (SIP) dan benar
adanya bahwa nama tersebut benar adanya sebagai anggota IBI Ranting Tapan, Wilayah
kerja Puskesmas Ranah Ampek Hulu sampai dengan sekarang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tapan,
KETUA IBI RANTING TAPAN

( ZULMI ISMALENI, Amd. Keb )

NIP : 19850421 201704 2 015
 Rahul,
Hal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan Puskesmas
Yang terhormat.
Kepala Dinas Perizinan Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pesisir Selatan
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nofrianti, Amd.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Koto Baru Kambang, 22 Juli 1976
No. KTP : 1301116207760001
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Lubuk Langinang, Nagari Talang Balarik Kec. Ranah Ampek Hulu Tapan
Alamat Tempat Bekerja : Tebing Tinggi Tapan
Telepon :-
No. STR : 03 02 5 2 2 22 - 4200846
Masa berlaku STR : 22 Juli 2027
Desa/Kelurahan : Lubuk Langinang
Kecamatan : Ranah Ampek Hulu Tapan
Kabupaten : Pesisir Selatan

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto copy Ijazah Terakhir di legalisir Asli

b. STR legalisir Asli dari MTKP
c. Foto copy KTP
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Rekomendasi dari RSUD/Puskesmas
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat
g. Foto warna 4x6 sebanyak 4 lembar
h. Permohonan rangkap 2 masukkan kedalam map plastik bertulang
Demikian, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Nofrianti, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Bidan (SIKB)

KepadaYth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Selatan
Di
Painan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nofrianti, Amd.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Koto Baru Kambang, 22 Juli 1976
Lulusan : D III / STIkes- Ranah Minang Padang
Tahun Lulus : 2013
Nomor STR / Serkom : 03 02 5 2 2 22 - 4200846
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Ranah Ampek Hulu Tapan
Alamat Rumah : Lubuk Langinang, Nagari Talang Balarik Kec. Ranah Ampek Hulu
No.HP : 085355234006

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) pada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan berdasarkan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah

2. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
3. Foto copy STR Bidan
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas foto ukuran 4x6 cm 2 lembar

Demikianlah surat permohonan ini saya buat ,atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Rahul,
Pemohonan

Nofrianti, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANAH AMPEK HULU TAPAN
Jln. Lintas padang-kerinci KM 03 email : puskesmasrahul@gmail.com kode pos : 25673

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

NO: /TU-Kepeg/PKM-RAH/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yanti Novita, SKM. M.KM

NIP : 19790907 200604 2 005
Pangkat / Gol : Pembina TK.1 / IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Ranah Ampek Hulu

Menerangkan Bahwa :

Nama : Eni Susilawati, Amd.Keb

Tempat / tgl lahir : Tapan, 14 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bidan Puskesmas Ranah Ampek Hulu

Terhitung mulai tanggal 05 Januari 2018 sampai saat sekarang telah aktif melaksanakan tugas sebagai
Bidan di Puskesmas Ranah Ampek Hulu Tapan.
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rahul,
Kepala Puskesmas Rahul

( Yanti Novita. SKM. M.KM )

NIP : 19790907 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANAH AMPEK HULU TAPAN
Jln. Lintas padang-kerinci KM 03 email : puskesmasrahul@gmail.com kode pos : 25673

No : /TU-Kepeg/PKM-RAH/III/2022 Kepada
Lampiran : 1 berkas Kepala DMPTSP Kab. Pessel
Perihal : Rekomendasi Pengurusan SIPB Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti Novita, SKM. M.KM
NIP : 19790907 200604 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Ranah Ampek Hulu
Dengan ini merekomendasikan kepada :
Nama : Eni Susilawati, Amd.Keb
Tempat / tgl lahir : Tapan/ 14 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bidan Puskesmas Ranah Ampek Hulu
Dengan ini merekomendasikan untuk pengurusan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
dan benar adanya bahwa nama tersebut bekerja di Puskesmas Ranah Ampek Hulu ,
Wilayah kerja Puskesmas Ranah Ampek Hulu sampai dengan sekarang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Rahul,
Kepala Puskesmas Rahul

( Yanti Novita. SKM. M.KM )

NIP : 19790907 200604 2 005