Lalebata, 31 Agustus 2021

Kepada
Hal : Permohonan Rekomendasi SIK/SIB Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone
di
Watampone

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riri Alfiani, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Pising, 6 Februari 1995

Pendidian Terakhir Tahun Lulus : DIII Kebidanan / 2015

No. STR :28 02 5 2 2 21-3398084

STR Berlaku s/d : 6 Februari 2026

Alamat Rumah : Pising, Desa Mattampa Walie, Kec.Lamuru

Kab.Bone

No. HP : 082 349 167 724

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Kepala

Dinas Kesehatan Kab.Bone untuk memperoleh :

SIK Bidan di : UPT Puskesmas Lamuru

Kelurahan : Lalebata

Kecamatan : Lamuru

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan guna memperoleh surat izin kerja ( SIK )
Bidan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu ( BPPT ) Kab. Bone

Bersama ini kami lampirkan foto copy masing-masing 2 ( dua ) rangkap:

1. Foto copy STR yang masih berlaku dan sudah dilegalisir

2. Surat keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
3. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau
praktek ( materai 6000)
4. Rekomendasi dari Organisasi profesi
5. Foto copy KTP
6. Foto Copy ijazah Profesi yang sudah dilegalisir
7. Pas fhoto warna latar berlatar Merah terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
8. Surat Persetujuan dari atasan langsung fasilitas pelayanan kesehatan
9. Fotocopy SIKKeb yang lama ( bagi yang perbaharuan tempat atau perpanjangan)
10. Map Snelhecter warna hijau

Demikian atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Yang Membuat Permohonan

(Riri Alfiani, A. Md. Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURU
Alamat :Jln. Poros Makassar-soppeng km 130, Kel. Lalebata, Kec. Lamuru Kode pos 92764

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 430/ / UPT-PKM LAMURU / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama : Hj. Karwina H. Karomo, S.ST
NIP : 19871101 201001 2 036
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I, III/d
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lamuru
Dengan ini memberikan persetujuan untuk menjalankan kegiatan
sebagai tenaga bidan di UPT Puskesmas Lamuru Kabupaten Bone, Kepada
yang tersebut dibawah ini :
Nama : Riri Alfiani, A. Md. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Pising, 6 Februari 1995
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Pising, Desa Mattampa Walie,
Kec. Lamuru Kab. Bone
Demikian surat persetujuan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya,
Lalebata, 31 Agustus 2021

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Lamuru Bidan Koordinator

Hj. Jumiati, SKM, M. Kes Hj. Karwina H. Karomo, S.ST