Hal : Permohonan

Pohuwato, 24 Agustus 2017

Kepada

Yth Kepala BKKPD Kab.Pohuwato

Di-

Tempat

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

Nama : Hasni K Olabu Amd.Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Muda / IIIa

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Puskesmas Buntulia

Bermohon kiranya dapat di berikan surat keterangan tidak pernah di jatuhi hukuman disiplin

Ringan,Sedang,Maupun Berat.Sebagai Persyaratn mengurus pindah

Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini saya lampirkan :

1. Fotocopy CPNS (80%)

2. Fotocopy PNS (100%)
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya di terima serta

Bantuannya disampaikan terima kasih.

Marisa, 24 Agustus 2017

Yang Bermohon

Hasni K Olabu,Amd.Kep

Nip 19840713 201101 2 001

Perihal : Permohonan

Kepada

Yth Kepala BKKPD Kab.Pohuwato

Di-

Tempat

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini

Nama : Hasni K Olabu Amd.Kep

Pangkat/Gol : Pengatur Muda /IIIa

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Puskesmas Buntulia

Bermohon kiranya dapat di berikan surat keterangan tidak sedang dalam mengikuti perkuliahan baik

Ijin belajar maupun tugas belajar.

Sebagai bahan pertimbangan bersama surat ini saya lampirkan :

1. Fotocopy CPNS (80 %)

2. Fotocopy PNS (100%)
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy Surat Persetujuan Lolos Butuh
5. Fotocopy Surat Persetujuan dari Bupati Pohuwato

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya diterima serta bantuannya di
sampaikan terimakasih.

Mengetahui Marisa 24 Agustus 2017

Kepala puskesmas Yang Bermohon

Selvian Pauweni,Amd.Kep Hasni K Olabu,Amd.Kep

Nip.19720917 199212 2 001 Nip.19840713 201101 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN POHUWATO
PUSKESMAS - BUNTULIA
Jl. Gunung Pani Desa Taluduyunu Utara Kec. Buntulia Kabupaten Pohuwato

REKOMENDASI
Nomor : 800/BKPPD/ /VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selvian Pauweni A.Md.Keb

Nip : 19720917 199212 2 001

Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan Kepada

Nama : Rolex Didipu,Amd.Kep

Nip :19850502 200901 1 002

Jabatan : Perawat

Instansi : Puskesmas Buntulia

Bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai aparatur pada puskesmas Buntulia

kabupaten Pohuwato sementara ini sedang mengikuti perkuliahan pada Universitas Negeri
Gorontalo
Dengan ini dapat diberikan rekomendasi.
Demikian Surat rekomendasi ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Marisa, 25 Agustus 2107
Kepala Puskesmas

Selvian Pauweni,Amd.Keb
Nip.19720917 199209 2 001
Dengan Hormat

Sehubungan dengan Ban Mobil Ambulance Puskesmas Buntulia yang tidak layak lagi dipakai ,
maka dengan ini kami mengajukan permintaan tersebut sebagaimana terlampir.

Demikian permintaan ini kami buat atas berkenannya diucapkan terima kasih.

Buntulia, Juli 2017

Kepala Puskesmas