Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SISWA SISWI PPIT AL-IZZAH SISWA SISWI PPIT AL-IZZAH


PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
Nama : Nama :
Umur : Umur :
JK : JK :
ALAMAT : ALAMAT :
ANAMNESIS : ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah ; Tekanan Darah ;
Suhu Badan : Suhu Badan :
Respirasi : Respirasi :
TB/BB/ LK : TB/BB/LK :

DIAGNOSIS : DIAGNOSIS :
TERAPI : TERAPI :

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN


SISWA SISWI PPIT AL-IZZAH SISWA SISWI PPIT AL-IZZAH
PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO PUSKESMAS BUNTULIA KABUPATEN POHUWATO
Nama : Nama :
Umur : Umur :
JK : JK :
ALAMAT : ALAMAT :
ANAMNESIS : ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah ; Tekanan Darah ;
Suhu Badan : Suhu Badan :
Respirasi : Respirasi :
TB/BB/LK : TB/BB/LK :

DIAGNOSIS : DIAGNOSIS :
TERAPI : TERAPI :

Anda mungkin juga menyukai