Anda di halaman 1dari 4

KARTU POSBINDU PTM

PUSKESMAS BUKIT KERMAN


KABUPATEN KERINCI

IDENTITAS PRIBADI FAKTOR RESIKO PRILAKU

NO. URUT PENDAFTARAN


: - MEROKOK : YA / TIDAK
TANGGAL KUNJUNGAN
: - MAKAN SAYUR DAN BUAH : YA / TIDAK
NO KARTU IDENTITAS (KTP)/ NIK
: - KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK
NAMA LENGKAP
: - KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK
TANGGAL LAHIR/UMUR (TAHUN )
:
JENIS KELAMIN RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
: PENYAKIT DIABETES MELITUS : YA / TIDAK PENYAKIT DIABETES MELITUS : YA / TIDAK
ALAMAT
: PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK
PEKERJAAN
: PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK
PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PTM :
PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK
- TINGGI BADAN
: PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK
- BERAT BADAN
: PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK
- TEKANAN DARAH
: KOLESTROL TINGGI : YA / TIDAK KOLESTROL TINGGI : YA / TIDAK
- LINGKAR PERUT
:
- INDEKS MASA TUBUH
: Petugas
- GULA DARAH SEWAKTU
:
- KOLESTEROL TOTOL
: Ns. AYU NOVITASARI S.Kep
KARTU POSBINDU PTM
DALAM RANGKA LOUNCHING GERMAS DAN HKN KE 54
KABUPATEN KERINCI

IDENTITAS PRIBADI FAKTOR RESIKO PRILAKU

NO. URUT PENDAFTARAN


: - MEROKOK : YA / TIDAK
TANGGAL KUNJUNGAN
: - MAKAN SAYUR DAN BUAH : YA / TIDAK
NO KARTU IDENTITAS (KTP)/ NIK
: - KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK
NAMA LENGKAP
: - KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK
TANGGAL LAHIR/UMUR (TAHUN )
:
JENIS KELAMIN RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
: PENYAKIT DIABETES MELITUS : YA / TIDAK PENYAKIT DIABETES MELITUS : YA / TIDAK
ALAMAT
: PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK
PEKERJAAN
: PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK
PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PTM :
PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK
- TINGGI BADAN
: PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK
- BERAT BADAN
: PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK
- TEKANAN DARAH
: KOLESTROL TINGGI : YA / TIDAK KOLESTROL TINGGI : YA / TIDAK
- LINGKAR PERUT
:
- INDEKS MASA TUBUH
: PANITIA
- GULA DARAH SEWAKTU
:
- KOLESTEROL TOTOL
: ..............................
1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

Anda mungkin juga menyukai