PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILAKU
Alamat : Jl. Raya Cibeber No. 14 Km 09, Telp. (0263)2330086 Cianjur 43285
Email : sukasari.pkm@gmail.com

KARTU SKRINING
CEK KESEHATAN MASYARAKAT CIANJUR
(CEKAS MANJUR)
IDENTITAS
NAMA LENGKAP :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
GOLONGAN DARAH :
ALAMAT LENGKAP :

PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA DUDA
NO. TELEPON :
STATUS KEPESERTAAN BPJS : AKTIF/TIDAK AKTIF/BUKAN PESERTA
NOMOR BPJS :
NAMA FASKES BPJS :
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 :
RIWAYAT 2 :
RIWAYAT 3 :
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 :
RIWAYAT 2 :
RIWAYAT 3 :
FAKTOR RISIKO
PUNYA ALERGI : YA/TIDAK
MEROKOK : YA/TIDAK
KURANG AKTIVITAS FISIK : YA/TIDAK
GULA BERLEBIHAN : YA/TIDAK
GARAM BERLEBIHAN : YA/TIDAK
LEMAK BERLEBIHAN : YA/TIDAK
KURANG MAKAN BUAH DAN : YA/TIDAK
SAYUR
KONSUMSI ALKOHOL : YA/TIDAK
PEMERIKSAAN VITAL
TEKANAN DARAH : /
BERAT BADAN : KG
TINGGI BADAN : CM
LINGKAR PERUT : CM
GULA DARAH SEWAKTU : MG/DL
KATARAK : KANAN (YA/TIDAK) / KIRI (YA/TIDAK)
KELAINAN REFLAKSI : KANAN (YA/TIDAK) / KIRI (YA/TIDAK)
GANGGUAN PENDENGARAN
1. CURIGA TULI KONGENITAL : KANAN (YA/TIDAK) / KIRI (YA/TIDAK)
2. OMSK/CONGEK : KANAN (YA/TIDAK) / KIRI (YA/TIDAK)
3. SERUMEN : KANAN (YA/TIDAK) / KIRI (YA/TIDAK)

SARAN :