INVENTARISASI DATA POSYANDU

DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2022

1 Nama Posyandu : ..............................................................

2 Alamat Posyandu : RT. RW. Desa .....................
Kecamatan ...........................................
3 Kepemilikan Bangunan Fisik Posyandu : a. Ada Bangunan Fisik
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Tidak Ada Bangunan Fisik
4 Pembangunan Posyandu : a. Swadaya Masyarakat
(lingkari pada pilihan yang sesuai) b. Bantuan Pemerintah
c. Swadaya dan Bantuan Pemerintah
d. Lainnya : ...........................................
5 Kepemilikan Peralatan Posyandu :
- Dacin ada/tidak ada : Rusak Baik
- Pengukur tinggi badan ada/tidak ada : Rusak Baik
- Pengukur Berat Badan ada/tidak ada : Rusak Baik
- Lingkar lengan atas ada/tidak ada : Rusak Baik
- Pengukur panjang badan ada/tidak ada : Rusak Baik

6 Nama Ketua Kader Posyandu : ..............................................................

7 Jumlah Kader yang Terdaftar : ................... org JML Kader Aktif : ............... org
Jml Kader yg pernah mengikuti pelatihan Posyandu : .............. orang
8 Jumlah Sasaran Posyandu :
a. Bayi ........... org b. Balita ........... org c. Bumil ........ org d. Bulin ......... org
e. Bufas ........... org f. Buteki ............. org g. PUS ............. h. WUS .................

9 Kemitraan/pemberi bantuan pada Posyandu : a. Ada b. Tidak Ada

Jika ada yg bermitra : a. Perusahaan b. Perorangan c. Lembaga
- Nama yang Bermitra dengan Posyandu : ...............................................................
- Jenis Bantuan / Kemitraan (coret yg tidak perlu) : Uang / PMT / Bahan PMT / Lainnya.........
- Besarnya Bantuan ke Posyandu : ..............................................................
10 Frekwensi penimbangan Posyandu selama 1 thn : .............. kali
11 Kegiatan Tambahan di Posyandu : : a. Ada b. Tidak Ada
Jika ada kegiatan tambahan di Posyandu, lingkari pada pilihan di bawah ini & pilihan boleh lebih dari 1
a. PAUD g. DANA SEHAT
b. BKB-KEMAS h. DASOLIN
c. KPKIA i. LED
d. POSBINDU j. Kelompok Donor Darah
e. POS UKK k. Ambulan Desa
f. UKGMD l. Lainnya : ..............................................
11 Strata Posyandu : (lingkari strata Posyandu yang sesuai dengan kriteria di bawah)
a. Strata Pratama c. Strata Purnama
b. Strata Madya d. Strata Mandiri
Keterangan : *Kriteria/Panduan Penilaian Perkembangan Strata Posyandu :
N Strata Strata Strata Strata
o Indikator Penilaian Perkembangan Posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Frekwensi penimbangan bayi/Balita 12 kali 12 kali 12 kali 12 kali
2 Rata-rata JML kader yg bertugas pd penimbangan <5 >5 >5 >5
3 Rata-rata cakupan D/S < 50% 50-74% 75-85% > 85%
4 JML cakupan akseptor KB / PUS < 50% 50-60 % 61-79% > 80%
5 Cakupan K1 <50% 50-64% 65-75% > 75%
6 Cakupan kumulatif imunisasi (Campak) < 50% 50-79% 80% > 80%
7 Penemuan dan penanggulangan diare Belum Ada catatan Sudah Ada Catatan
8 Program tambahan Belum ada Belum Ada 1-2 Jenis > 2 Jenis
9 Cakupan peserta dana sehat / dasolin < 50 % > 50 %
*Sumber Buku Pedoman Posyandu dan rapat koordinasi PKK, Dinkes, BPMKB Tk. Propinsi Jawa Barat
- Isilah format tersebut di atas dan beri tanda √ pada pilihan yang sesuai serta coret bagi yang tidak perlu
- Strata Posyandu agar diperbaharui dan dilaporkan setiap 6 bulan sekali ................................ 2022
- Format ini agar dikumpulkan di Bidan desa/Petugas Promkes Kader Posyandu
untuk diteruskan ke Dinas Kesehatan

..................................
 DRAFT INVENTARISASI DATA POSYANDU TINGKAT DESA DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2022

DESA : PUSKESMAS : KECAMATAN :

Kepemilikan
BANGUNAN
Peralatan JUMLAH KADER JUMLAH SASARAN POSYANDU KEMITRAAN POSYANDU PROGRAM TAMBAHAN STRATA POSYANDU
POSYANDU
Posyandu Frek
NAMA KETUA wensi
NO NAMA POSYANDU RT/RW Ada Kemitraan

Ambulan Desa
POSYANDU Penimba

Dana Sehat
POSBINDU

PURNAMA
Kelp Donor

PRATAMA
POS UKK

MANDIRI
Attropo dg

UKGMD

MADYA
Dasolin
KPKIA
tidak Ter Pernah Nama yg Jenis Besarnya ngan

PAUD

darah
LED
ada Dacin metri Aktif Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS
ada daftar Pelatihan Perusa Peroran Bermitra Bantuan Bantuan
Kit
haan gan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

10

11

12

13

14

15

16

17

JUMLAH

Isilah kolom 2 s/d 17 dan 20 s/d 23 serta berilah chkelist (V) untuk kolom 18, 19, 24 s/d 37
…………………………….. 2022
Petugas Yang Merekap

--------------------------------------------------
 DRAFT INVENTARISASI DATA POSYANDU TINGKAT PUSKESMAS DI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2020

PUSKESMAS : KECAMATAN :

Jumlah
Kepemilikan JUMLAH KADER TK JUMLAH
JUMLAH TOTAL SASARAN POSYANDU TK DESA KEMITRAAN JUMLAH POSYANDU DENGAN PROGRAM TAMBAHAN STRATA POSYANDU
Peralatan DESA YANG
NAMA KETUA DENGAN
JUMLAH JML PY YG Posyandu
KADER POSYANDU DI
NO DESA POSYAN MEMILIKI
POSYANDU TK DESA

Ambulan Desa
DU BANGUNAN

Dana Sehat
POSBINDU

Kelp Donor

PURNAMA
PRATAMA
DESA

POS UKK

MANDIRI
UKGMD

MADYA
Antropome

Dasolin
Ter Pernah

KPKIA
PAUD

darah
LED
Dacin Aktif Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS
Perusa Peroran
tri Kit daftar Pelatihan
haan gan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

…………………………….. 2020
Petugas Promkes

--------------------------------------------------
 DATA BASE POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : …………………………………..

BANGUNAN Peralatan JENIS/ SUMBER

JML SASARAN JUMLAH KADER FREK. PROGRAM TAMBAHAN STRATA POSYANDU
ALAMAT POSYANDU Posyandu KEMITRAAN
NAMA NAMA KETUA KEG
NO DESA POSYANDU
POSYANDU tidak Antrop POSYANDU Selu Terlat Nama Jenis Besarnya PENIMBA KPK PAU Posbi UKG Prata Mad Purna Mandi
(RT/RW) ada Dacin Bayi Balita Bumil Bulin Bufas Buteki PUS WUS Aktif BKB
ada ometri ruh ih Mitra Bantuan Bantuan NGAN IA D ndu MD ma ya ma ri

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………….., …………………………….. 2020
…………………………….. Petugas Promkes

--------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP. NIP.

Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu

~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi dan diserahkan setiap 6 bulan sekali
REKAPITULASI STRATA POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : …………………………………..

STRATA POSYANDU
NO DESA KECAMATAN JUMLAH TOTAL
PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI %
1 2 25 26 27 28

JUMLAH

Mengetahui …………………………………. 2020

Kepala Puskesmas Petugas Promkes
……………………………..

--------------------------------------------- ……………………………………….
NIP. NIP.

Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu

~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi 6 bulan sekali
 DATA BASE POSYANDU
DI WILAYAH KABUPATEN SUBANG

PUSKESMAS : ……………………………………. KECAMATAN : ………………………………….. Form_DbasePY

Peralatan
FISIK BANGUNAN JML KADER JENIS/ SUMBER KEMITRAAN PAUD/BKB/ STRATA POSYANDU
NAMA Posyandu NAMA KETUA FREK.
NO DESA ALAMAT POSYANDU Posbindu / Keg
POSYANDU Antropo POSYANDU Jenis Besarnya KEG
Swa Bant lain2 Dacin Seluruh Aktif Terlatih Nama Mitra Lain Pratama Madya Purnama Mandiri
metri kit Bantuan Bantuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………….., …………………………….. 2020
…………………………….. Petugas Promkes

--------------------------------------------- --------------------------------------------------
NIP. NIP.
Ket : ~ Beri tanda centang [ü] untuk strata Posyandu
~ Isi lengkap alamat Posyandu
~ Status Bangunan Posyandu : Swadaya / Pinjaman
~ DATA BASE POSYANDU diisi 6 bulan sekali