FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF

KABUPATEN :
KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN /RW: RATA-RATA NILAI 9 kriteria Jumlah Nilai / 9

dipantau
BULAN / TAHUN : Jumlah Skor Ideal = 9.000
M = masukan, P = proses, K = keluaran

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi belum Ada, berjalan setiap triwulan Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal pertemuan Forum Desa/Kelurahan
rutin setiap triwulan dilaksanakan
I

Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan tapi belum Setiap tiga bulan, rutin Setiap bulan, rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa
membahas masalah dan pemecahan rutin
1 P masalah secara berkala

Struktur organisasi Forum desa / kelurahan Ada 1 dari 4 unsur (struktur, Ada 2 dari 4 unsur (struktur, Ada 3 dari 4 unsur (struktur, Ada struktur, SK, tupoksi Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi dan uraian tugas
SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) dan uraian tugas yang jelas
2 M

Rencana kegiatan tahunan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan
tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana
3 P keg 1-2 kriteria keg 3- 4 kriteria keg 5-6 kriteria keg 7-8 kriteria

Rencana kegiatan bulanan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan
bulanan, tidak rutin dibuat bulanan selama 4 bulan bulanan selama 8 bulan bulanan selama 12 bulan
4 P terakhir terakhir terakhir

Penyuluhan Langsung kepada masyarakat 1-3 kl 4-7 kl 8-11 kl ≥ 12 kl Lihat daftar hadir / agenda kerja, notulen. Kegiatan minimal
5 P dalam satu tahun terakhir
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Penyuluhan Tidak langsung (melalui media) 1 media 2 media 3 media ≥ 4 media Radio, media tradisional, leaflet, poster, lembar balik, spanduk,
6 P dll.

Pencatatan/dokumentasi kegiatan Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Lihat dokumen, notulen, buku kerja, laporan kegiatan
kegiatan mencakup 1-2 kegiatan mencakup 3-4 kegiatan mencakup 5-6 kegiatan mencakup 7-8
7 P kriteria kriteria kriteria kriteria

Laporan kegiatan Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Lihat laporan
8 P 1-2 kriteria 3-4 kriteria 5-6 kriteria 7-8 kriteria

Jumlah Hasil / Skor I SKOR IDEAL = 800

Jlh skor / skor ideal X 100

Kader Pembangunan masyarakat (KPM) / Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader kesehatan
II Kader Kesehatan orang orang lebih

Fasilitator, kader pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Latihan formal atau in-formal (kader, toma terlatih)
dilatih Desa Siaga, melaksanakan kegiatan orang orang lebih
1 M mendorong peran aktif masyarakat

Kader Kesehatan (kader posyandu dsb.) Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada ≥ 9 orang kader Latihan formal atau in-formal
dilatih Desa Siaga melaksanakan kegiatan kaker orang kader orang kader untuk desa/ kelurahan
2 M mendorong peran aktif masyarakat

Jumlah Hasil / Skor II SKOR IDEAL = 200

Jlh skor / skor ideal X 100

 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Ya Ya Ya Ya Diisi yasesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan dasar
Dasar (posyandu yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari. Yankesdas yg
diberikan minimal : yankes bumil, yankes buteki, yankes anak,
III penemuan dan penanganan penderita penyakit.

Poskesdes atau UKBM lain yang Ada 1 jenis UKBM yang Ada 2 jenis UKBM yang Ada 3 jenis UKBM yang Ada 4 jenis UKBM yang Jenis UKBM yang ada dan bisa di akses oleh masyarakat
memberikan yankesdas tiap hari memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas setiap hari antara lain : poskesdes, polindes, posyandu,
1 M
poskestren

Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses
Sakit atau sarana pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat setiap hari adalah puskesmas pembantu,
2 M pemerintah lainnya pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang puskesmas, puskesmas keliling, dan rumah sakit
memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas

Praktek Bidan Swasta, Balai Pengobatan Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan swasta yang bisa diakses oleh
swasta, Praktek Dokter Swasta, Rumah pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan masyarakat setiap hari seperti Bidan praktek swasta, dokter
3 M sakit Swasta, atau sarana pelayanan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan praktek swasta, balai/klinik pengobatan, rumah sakit swasta
kesehatan swasta lainnya. yankesdas yankesdas yankesdas yankesdas

Petugas kesehatan di desa. Ada bidan desa atau
petugas kesehatan lain ,
tidak tinggal di desa tsb. dan
4 M
tidak bisa diakses
masyarakat setiap hari.
Ada bidan desa atau Ada bidan atau petugas Ada bidan dan petugas Tanyakan dimana bidan/petugas kesehatan bertempat tinggal.
petugas kesehatan lain, kesehatan lain, tinggal di kesehatan lain, tinggal di Tuliskan petugas kesehatan yang bertugas di desa.
tidak tinggal di desa tsb. tapi desa tsb. desa tsb.
bisa diakses masyarakat
setiap hari

Data/Peta Sarana - fasilitas yankesdas, Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga
disosialisasikan ke masyarakat yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan, tidak yankesdas, dipetakan, yankesdas, dipetakan,
5 P terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus
dapat menjelaskan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan
disosialisasikan

Alur rujukan (mekanisme konsultasi dan Ada, tidak dilengkapi Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga, catatan
rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan bagan, tidak terpampang, bagan, terpampang, dapat bagan, terpampang, dapat kegiatan
6 P tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
dandisosialisasikan

Jumlah Hasil / Skor III SKOR IDEAL = 600

Jlh skor / skor ideal X 100

 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Posyandu dan UKBM lainnya aktif Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan mandiri.
lainnya belum aktif lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedaruratan dan Bencana, penyehatan
IV lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKBM
lainnya dikembangkan sesuai kebutuhan setempat.

1 Posyandu
Keaktifan Posyandu Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kali Bukti keaktifan posyandu dilihat minimal dari Hari Buka
1.1 P setahun) Posyandu

Strata Posyandu Purnama dan Mandiri < 10 Purnama dan Mandiri 10-25 Purnama dan Mandiri 26-50 Purnama dan Mandiri >= 50 Lihat catatan telaah kemandirian posyandu, atau catatan lain
1.2 K % % % % tentang posyandu

2 UKBM Maternal
Notifikasi Bumil/surveilance KIA dan Gizi
2.1 Bumil Balita

- Data/Peta wilayah Bumil Ada data ibu hamil, tidak Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW
dipetakan dipetakan, tidak dipetakan, terpampang, dipetakan, terpampang, Siaga
2.1.1 P terpampang, pengurus tidak pengurus tidak dapat pengurus dapat
dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan

- Stiker P4K atau stiker WASPADA atau Ada, tidak terpasang Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Kunjungi beberapa rumah yang terpasang stiker, lihat jalan
stiker lainnya. sebagian rumah, pemilik sebagian rumah, pemilik sebagian besar rumah, yang dilewati apakah semua terpasang stiker yang bersifat
2.1.2 P rumah tidak dapat rumah dapat menjelaskan pemilik rumah dapat notifikasi (penandaan) termasuk stiker lokal spesifik
menjelaskan arti stiker arti stiker menjelaskan arti stiker

- Pemanfaatan buku KIA atau Kartu Menuju Belum semua ibu hamil atau Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Catatan yang digunakan sesuai ketersediaan sarana dan
Sehat (KMS) balita menggunakan Buku menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA kebijakan program di lokasi setempat. Pengisian Buku KIA dan
KIA atau KMS atau KMS, disimpan di kader atau KMS, digunakan untuk atau KMS, disimpan di ibu KMS sesuai dengan ketentuan pengisian.
atau petugas menyuluh oleh petugas dan dan ibu dapat menjelaskan
2.1.3 P disimpan di ibu. apa yang tercantum di
dalamnya

Donor Darah : Data Kelompok Donor Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
Darah (nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, nama, umur, alamat,
2.2. P
golongan darah) golongan darah) golongan darah) golongan darah
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Transportasi : Data angkutan Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
siaga/ambulans desa/kelurahanRW (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis nama, umur, alamat, jenis
2.3 P
kendaraan) kendaraan) kendaraan) kendaraan

2.4 Pendanaan Siaga Maternal

- Buku kas Tabulin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
2.4.1 P dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung

- Buku kas Dasolin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
2.4.2 P dana terkumpul) dana terkumpul) dana terkumpul) dana yang terkumpul

SISTEM PENGAMATAN
3 PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS
MASYARAKAT

3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal
b. Gizi Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Dilakukan melalui pendataan dan pengkajian hasil pemetaan
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan kadarzi (% kadarzi dan % keluarga tidak sadar gizi)
3.1.1 P

c. Penyakit Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader
3.1.2 P kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan

d. Faktor Risiko Lingkungan Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
3.1.3 P kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun

e. Faktor Risiko Perilaku Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun
3.1.4 P

Aksi masyarakat sebagai tindaklanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan)
3.2
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

b. Gizi Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
3.2.1 P
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)

c. Penyakit Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
3.2.2 P seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)

d. Faktor Risiko Lingkungan Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan penyehatan lingkungan yang
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT dilakukan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
3.2.3 P RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
disesuaikan dengan spesifik daerah)

e. Faktor Risiko Perilaku Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan pembinaan PHBS yang dilakukan.
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-
3.2.4 P RT kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang disesuaikan
dengan spesifik daerah)

Formulir/catatan waspada/STIKER Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan. Lihat ke beberapa lokasi
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT di desa (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi masyarakat,
3.3 P
RT pemberian bantuan, dll)

Pelaporan waspada - CEPAT, kurang dari Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
3.4 P 24 jam jam jam jam dari 6 jam

Pelaporan kematian Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
3.5 P jam jam jam dari 6 jam

SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT

4

Peta rawan bencana Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat Dibuat di tiap Dibuat di tiap Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
kelurahan, pengurus tidak desa/kelurahan, pengurus desa/kelurahan/ RW, desa/kelurahan/RW, Siaga
4.1 P dapat menjelaskan dapat menjelaskan pengurus tidak dapat pengurus dapat
menjelaskan menjelaskan

Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Pembimbing bisa dilakukan oleh TAGANA,
pencegahan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT DASIPENA, TGC, TENAGA KESEHATAN, OPD atau
4.2 P RT LEMBAGA terkait.Tuliskan jenis kegiatan.
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Pelatihan / sosialisasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sehari-hari di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
4.3 P RT

Pelatihan / sosialisasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
4.4 P bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

Simulasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
4.5 P di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

Simulasi bencana Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
4.6 P RT

Penanganan Kasus Gadar sehari-hari Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
4.7 K RT
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA)

4.8

Peta alur evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
4.8.1 P pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan

Petunjuk arah evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di lapangan
4.8.2 P pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan
dapat menjelaskan menjelaskan

Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
4.8.3 P mengatasi kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

Pelayanan kesehatan bagi pengungsi <25% tertangani, ada 50% tertangani, ada catatan 75% tertangani, ada catatan 100% tertangani, ada Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
4.8.4 K catatan catatan Siaga
Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar di pengungsian (air di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
4.8.5 P bersih, jamban, pembuangan sampah / RT
limbah, dll.)
Penyediaan relawan donor darah Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
4.8.6 P kebutuhan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN

5

Data/Peta Kesling tentang SAB Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
5.1 M dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan

Data/Peta Kesling Jamban keluarga Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
5.2 M dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan

Data/Peta Kesling Rumah Sehat Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
5.3 M dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan dua Ada untuk peningkatan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
salah satu dari SAB, Jaga, salah satu dari SAB, Jaga, aspek dari SAB, Jaga, SAB, Jaga, SPAL; dokumen Siaga
5.4 P SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana rencana ada
tidak ada ada ada

Gerakan memelihara lingkungan sehat Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.5 P di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

Promosi pentingnya sanitasi dasar / Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.6 P pembinaan di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.7 P sarana sanitasi dasar air bersih. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT

Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.8 P sarana sanitasi dasar jamban keluarga. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT

Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.9 P sarana sanitasi dasar pembuangan sampah dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
/ limbah. RW RW RW dan RT

Bantuan/fasilitasi upaya pencegahan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
5.10 P pencemaran lingkungan dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan Ada (data/peta Kadarzi tidak
lengkap dirinci per Indikator
Kadarzi dan % Kadarzi)
6.1 M tingkat desa/ kelurahan ;
satgas tidak dapat
menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi
dirinci per Indikator Kadarzi
dan % Kadarzi) tingkat
desa/ kelurahan ; satgas
dapat menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi tidak
lengkap dirinci per Indikator
Kadarzi dan % Kadarzi) per
RW ; satgas tidak dapat
menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
dirinci per Indikator Kadarzi Siaga
dan % Kadarzi) per RW ;
satgas dapat menjelaskan

Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada untuk peningkatan ≤ 3 Ada untuk peningkatan > 3 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen Siaga
6.2 P rencana tidak ada rencana tidak ada rencana ada rencana ada

Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
6.3 P kader untuk > 100 rumah kader untuk > 50 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
tangga/KK tangga/KK tangga/KK tangga/KK

Promosi / penyuluhan tentang kadarzi Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator peningkatan ≤ 3 indikator peningkatan > 3 indikator Siaga, observasi lapangan
Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan
6.4 P penyuluhan tidak ada penyuluhan tidak ada penyuluhan ada penyuluhan ada

Pembinaan terhadap rumah tangga/ Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
keluarga tentang kadarzi di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
6.5 P RT

Gerakan peningkatan kadarzi Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
6.6 P RT

UKBM Lain (alternatif UKBM dikembangkan 1-2 jenis UKBM 3-4 jenis UKBM 5-6 jenis UKBM ≥ 6 jenis UKBM Jenis UKBM yang ada di masyarakat : WOD, BKB Kemas,
sesuai masalah dan kebutuhan setempat). Paud, UKGMD, Poskestren, Posyandu, Posbindu, Dana
7 K SEBUTKAN. Sehat, Tabulin/Dasolin, Poskesdes, Donor darah desa,
ambulans desa
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Jumlah Hasil / Skor IV SKOR IDEAL 4.400 (ditambah 600 --> 5,000 bila desa tersebut
rawan atau kejadian kedaruratan / bencana)

Jlh skor / skor ideal X 100

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan
di desa (Pemerintah desa / kelurahan, pemerintah desa, belum ada pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehatan di desa.
V Masyarakat, Dunia Usaha). sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya.

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan
dari pemerintah desa.
1 M
Sudah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada untuk minimal 3 Sudah ada untuk minimal 4 Dana dari pemerintah desa bisa berasal dari Alokasi Dana
minimal 1 kegiatan setiap kegiatan setiap tahunnya kegiatan, setiap tahunnya atau lebih kegiatan, setiap Desa (ADD) atau Dana Bansos terutama menyangkut kegiatan
tahunnya tahunnya : penyuluhan dan motivasi masyarakat, penggerakkan
masyarakat untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan Desa
siaga Aktif, koordinasi dengan seluruh pemangku kepentingan
untuk melaksanakan pengembangan Desa siaga Aktif.
Tuliskan kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga. Tuliskan
dari masyarakat minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.
2 M tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya.

Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga dengan
dari dunia usaha/swasta minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih dunia usaha/swasta. Tuliskan kegiatan yang dibiayai. Lihat
3 M tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya. catatan.

Jumlah Hasil / Skor V SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Peran serta masyarakat dan organisasi Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan jejaring
kemasyarakatan dan tidak ada peran aktif dan peran aktif 1 ormas dan peran aktif 2 ormas dan peran aktif lebih dari 2 promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda, agama,
VI ormas ormas aparat desa

Peran Aktif Masyarakat Ada minimal 1 jenis kegiatan Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan Ada 4 atau lebih jenis Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
kegiatan pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
1 P Peran aktif masyarakat dapat dilakukan di tingkat individu,
keluarga, kelompok masyarakat. Tuliskan kegiatan yang
dilakukan.

Peran Aktif Organisasi Kemasyarakatan Ada ormas tetapi belum Ada peran aktif 1 ormas Ada peran aktif 2 ormas Ada peran aktif minimal 2 Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
berperan serta aktif dalam 1 jenis dalam satu jenis kegiatan ormas untuk ≥ 2 jenis pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
kegiatan masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
2 P Peran aktif organisasi masyarakat dapat dilakukan berupa
kegiatan langsung, dukungan sarana dsb. Tuliskan kegiatan
yang dilakukan oleh masing-masing ormas.

Jejaring promosi kesehatan Ada jejaring, terdiri 1 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
3 P agama, ormas, aparat
desa/kelurahan)
Ada jejaring, terdiri 2 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
agama, ormas, aparat desa/
kelurahan)
Ada jejaring, terdiri 3 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
agama, ormas, aparat desa/
kelurahan)
Ada jejaring, terdiri dari 4 Lihat buku catatan kegiatan Forum Desa/Kelurahan
atau lebih unsur tokoh
wanita, pemuda, agama,
ormas, aparat desa/
kelurahan

Pertemuan Jejaring Promosi Kesehatan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan rutin Setiap dua bulan, rutin Setiap bulan dan rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa/Kelurahan
4 P

Jumlah Hasil / Skor VI SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

Peraturan kepala desa / kepala kelurahan, Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
VII peraturan Bupati/Walikota
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Peraturan kepala desa/lurah Belum ada Ada, untuk mengatur minimal
satu aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
belum direalisasikan
1 M
Ada, untuk mengatur minimal
dua aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal 3
aspek (pendanaan,
kelembagaan, pemberdayaan
masyarakat) dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
pengembangan desa siaga aktif, berupa Surat Keputusan
Kepala Desa/Lurah, Peraturan Desa/Kelurahan, Instruksi
Kepala Desa/Lurah

Peraturan Bupati/Walikota Belum ada Ada, untuk mengatur minimal
satu aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
belum direalisasikan
2 M
Ada, untuk mengatur minimal
dua aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal 3
aspek (pendanaan,
kelembagaan, pemberdayaan
masyarakat) dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
pengembangan desa siaga, berupa Surat Keputusan
Bupati/Walikota, Peraturan Bupati/Walikota, Instruksi
Bupati/Walikota, Perda dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD)

Jumlah Hasil / Skor VII SKOR IDEAL 200

Jlh skor / skor ideal X 100

Pembinaan PHBS Rumah Tangga (Upaya Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah tangga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
menciptakan dan terwujudnya PHBS) tangga yang ada yang ada yang ada yang ada
VIII

Pembinaan terhadap rumah tangga / Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah tangga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga Lihat catatan kegiatan
keluarga tentang PHBS di tatanan Rumah tangga yang ada yang ada yang ada yang ada
1 P Tangga.maupun PHBS di tatanan lainnya.
 PRATAMA
NO KRITERIA YANG DIPANTAU
25
Data / Peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak
lengkap dirinci per Indikator
PHBS dan % rumah tangga
sehat) tingkat desa /
2 M kelurahan ; satgas tidak
dapat menjelaskan
Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan ≤ 5
indikator PHBS ; ada
3 P dokumen rencana dan tidak
lengkap
Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan
lain tentang PHBS Rumah Tangga jumlah kader berasio 1
4 P kader untuk > 75 rumah
tangga/KK
Promosi/penyuluhan tentang PHBS Ada penyuluhan / gerakan
peningkatan ≤ 5 indikator
PHBS ; ada dokumen
5 P kegiatan penyuluhan tetapi
tidak lengkap
Gerakan peningkatan PHBS Ada kegiatan peningkatan ≤
5 indikator PHBS ; tidak
merata di seluruh RW dan
6 P ada dokumentasi tidak
lengkap
MADYA PURNAMA
50 75
Ada (data / peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak
dirinci per Indikator PHBS lengkap dirinci per Indikator
dan % rumah tangga sehat) PHBS dan % rumah tangga
tingkat desa / kelurahan ; sehat) per RW ; satgas tidak
satgas dapat menjelaskan dapat menjelaskan
Ada untuk peningkatan ≤ 5 Ada untuk peningkatan ≥ 5
indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada
dokumen rencana dan dokumen rencana tapi tidak
lengkap lengkap
Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan
jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk 51-75 rumah kader untuk 21-50 rumah
tangga/KK tangga/KK
Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan
peningkatan ≤ 5 indikator peningkatan > 5 indikator
PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan dan kegiatan penyuluhan tetapi
lengkap tidak lengkap
Ada kegiatan peningkatan ≤ Ada kegiatan peningkatan >
5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; merata
merata di seluruh RW dan di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi lengkap ada dokumentasi tidak
lengkap.
MANDIRI
HASIL/ SKOR KETERANGAN
100
Ada (data / peta PHBS Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
dirinci per Indikator PHBS Siaga
dan % rumah tangga sehat)
per RW ; satgas dapat
menjelaskan
Ada untuk peningkatan ≥ 5 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator PHBS ; ada Siaga
dokumen rencana dan
lengkap
Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
jumlah kader berasio 1
kader untuk 10-20 rumah
tangga/KK
Ada penyuluhan/ gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan > 5 indikator Siaga, observasi lapangan
PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan dan
lengkap
Ada kegiatan peningkatan > Lihat catatan kegiatan
5 indikator PHBS ; merata
di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi lengkap.
Jumlah Hasil / Skor VIII SKOR IDEAL 600
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Jlh skor / skor ideal X 100

IX Cakupan Kegiatan

1 - D/S ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Un tuk melihat tingkat

partisipasi masyarakat khususnya ibu balita.
2 - LIL ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan

3 - UCI ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Jenis imunisasi BCG, DPT
III, Polio IV, campak
4 - K4 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

5 - Linakes ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

6 - KN2 ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

7 - BBLR yang dirujuk ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

8 - Jml Bayi tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

9 - Jml Balita tidak naik ditangani ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

10 - Pelayanan KLB dalam 24 jam ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

- Rumah Sehat < 40 % 40 - 60 % 61 - 80 % > 80 % Lihat dokumen kegiatan, Rumah sehat : sarana air bersih,
11 jamban keluarga, ventilasi, lantai kedap air, sarana buang
sampah dan SPAL.
12 - % Posyandu Purnama dan mandiri < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen telaah kemandirian posyandu
- Kadarzi ≤ 40% 40 - 59 % 60 - 79 % ≥ 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan.memenuhi 5 indikator
13
kadarzi.
- Rumah Tangga BER-PHBS < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Memenuhi 10 indikator
14 rumah tangga sehat.

Jumlah Hasil / Skor IX SKOR IDEAL 1.400

Jlh skor / skor ideal X 100