KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR

KECAMATAN CILAKU

NOMOR : 440/Kep-13/VII/2022

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF

KEPALA KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR

Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka percepatan pencapaian Kelurahan Sehat, Desa Sehat,
Kecamatan  Sehat, Kota Sehat dan Indonesaia Sehat, disadari perlunya dibentuk
dan dikembangkannya Kelurahan-kelurahan Siaga sebagai basis berkembangnya
Kelurahan/Desa Siaga Aktif.
2. Bahwa dalam rangka mengupayakan keserasian dan keterpaduan gerak antar
pemangku kepentingan, khususnya yang terlibat dalam pelaksanaan maupun
pengembangan Kelurahan/Desa Siaga melalui Keputusan Kepala Kelurahan.
Mengingat :
1. Undang-undang No.4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit menular (Lembaran
Negara RI tahun 1984 No.20 , Tambahan Lembaran Negara RI No.3273 )
2. Undang-uandang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan ( Lembaran Negara RI
Tahun 1992 No.100 Tambahan Lembaran Negara No.3495 )
3. Undang-undang No.31 Tahun 1994 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara RI Tahun 2004 No.125, Tambahan Lembaran Negara RI No.4437 )
4. Undang-undang No 23 Tahun 2004 Tentang Perimbangan
KeuanganantaraPemerintah Pusatdan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
Tahun 2004 No.126, Tambahan Lembaran Negara No.4438 )
5. Peraturan Pemerintah No.40 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular ( Lembaran Negara RI Tahun 1991 No.3437, Tambahan
Lembaran Negara RI No. 3447 )
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.974 /Menkes/SK/V/2000 Tahun 2000
Tentang Kebijakan Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.951/ Menkes / SK / V / 2000 Tentang
Upaya Kesehatan Dasar di Puskemas
8. Keputusan Menteri Dalam Negeridan Otonomi Daerah No.9 Tahun 2001 Tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.004 / Menkes / SK / I / 2003 Tahun 2003
Tentang Kebijakandan Strategis Desentralisasi Bidang Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1202 / Menkes / SK / VII / 2003 Tahun
2003 Tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator
Propinsi Sehat dan Kabupaten / Kota Sehat
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.154  / Menkes / SK / X / 2003 Tahun 2003
Tentang standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
12. Keputusan Menteri Dalam Negeri No.126 Tahun 2003 Tentang Bentuk produk-
produk hukum di Lingkungan Pemerintahan Desa
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.131 / Menkes / SK / II / 2004 Tahun 2004
Tentang Sistem Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.331 / Menkes / SK / V / 2006  Tahun 2006
Tentang Rencana Strategis Departemen Kesehatan  2005 – 2009
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.564 / Menkes / SK / VIII / 2006  Tahun
2006 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama :
KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR KECAMATAN
CILAKU KABUPATENCIANJUR  TENTANG TIM PELAKSANAAN DAN
PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF DI
KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR KECAMATAN CILAKU
KABUPATENCIANJUR
Kedua :
Susunan Organisasi Tim Pelaksanadan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga Aktif
adalah sebagai manatercantum dalam Lampiran Keputusanini.
Ketiga :
Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua bertugas melaksanakan
kegiatan dan pengembangan Kelurahan Siaga Aktif, dengan rincian tugas seperti
pada lampiran Surat Keputusanini.
Keempat          :
Biaya pelaksanaan Tugas Tim Pelaksanadan Pengembangan Kelurahan/Desa Siaga
Aktif sebagaimana dimaksud dalam dictum ketiga dibebankan kepada Anggaran
pendapatan dan Belanja Daerah Kelurahan/Desa Aktif masing – masing
Kelurahan/Desa dan atau Partisipasi masyarakat setempat yang tidak mengikat.
Kelima :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaiki apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di :  Cibinonghilir
PadaTanggal :  08 Juli 2022

Kepala Desa Cibinonghilir

SELMI SYAEFUL
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA

NOMOR : 440/Kep-13/VII/2022

TANGGAL : 08 Juli 2022

TUGAS TIM PELAKSANA DAN

PENGEMBANGAN KELURAHAN/DESA SIAGA AKTIF
KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR KECAMATAN CILAKU
KABUPETENCIANJUR

NO KEDUDUKAN DALAM TIM TUGAS

1 PenanggungJawab 1. 2. Memberikan arahan dan

2 Tim Pembina
3 Ketua
4 Fasilitator
5 Sekretaris
petunjuk Pelaksanaan Kegiatan
Kelurahan/Desa Siaga kepada
Tim Pelaksana
3. Melaporkan hasil Pelaksanaan
kegiatan kepada Camat/ Kepala
Wilayah setempat
1. 2. Melaksanakan kegiatan
perencaaan ,pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan
3. Melaksanakan koordinasi
pelaksanaan kegiatan dari
masing – masing Koordinator
4. Melaporkan hasil plaksanaan
kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung
jawab Tim Pelaksana dan
pengembangan kelurahan Siaga.
1. 2. Memberikan
informasi/pengetahuan materi
kepada Koordinator dan
Masyarakat
1. 2. Merekap perencanaan hasil
pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Koordinator
dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
3. Mengarsipkan semua dokumen
kegiatan dari masing-maing
Koordinator.
4. Melaksanakan
menyelenggarakan rapat
koordinasi dengan semua
Koordinator.

6 Bendahara
7 Koordinator Forum Desa
8 Koordinator Kader
Pemberdayaanmasyarakat
9 KoordinatorPosyandudan UKBM 1.
Lainnya
10 KoordinatorDukungan Dana
11 KoordinatorPeran Serta
MasyarakatdanOrmas
5. Membuat notulen hasil rapat
koordinasi
1. 2. Membuat dokumen /
mengarsipkan semua pemasukan
dan pengeluaran keuangan yang
ada
3. Membukukan semua transaksi
keuangan kedalam buku kas dan
menutupnya setiap bulan
4. Melaporkan keadaan Kas
Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
1. 2. Mengkoordinasikan pertemuan
secara rutin
3. Merencanakan kegiatan
4. Meloparkan hasil kegiatan
kepada ketua setiap bulan
1. 2. Menggerakkan dan memotivasi
masyarakat
3. Membantu masyarakat
mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang
dihadapi secara efektif;
4. Membantu masyarakat dalam
mengartikulasikan kebutuhannya
dan membantu mengidentifikasi
masalahnya
2. Merencanakan ,melaksanakan
dan mengevaluasi kegiatan :
a. Posyandu
b. POD
c. UKK
d. DLL
3. Meloparkan hasil kegiatan
kepada ketua setiap bulan
1. 2. Merencanakan, melaksanakan
dan mengevaluasi kegiatan :
a. Mengkoordinasikan dan
Advokasi Dukungan Dana
untuk kegiatan program
Desa Siaga Aktif
b. Membuat Rincian Sumber
Dana untuk mendukungan
kegiatan Desa Siaga Aktif
3. Meloparkan hasil kegiatan
kepada ketua setiap bulan
1. 2. Merencanakan, melaksanakan
dan mengevaluasi kegiatan :
a. Menggerakkan masyarakat
 untuk ikut berperan aktif
meningkatan derajat
kesehatan
b. Membentuk Kelompok
Masyarakat untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
c. Pemetaan dan Penandaan
Sasaran Bumil
3. Melaporkan Hasil Kegiatan
Kepada KetuaSetiap bulan
12 KoordinatorPeraturanKepalaDesa 1. 2. Merencanakan melaksanakan
/ Bupati/ Walikota dan mengevaluasi
Kegiatan serta menyusun dan
mengusulkan kebijakan
peraturan untuk mendukung
program kerja dan kegiatan di
tingkat Desa
3. Melaporkan Hasil Kegiatan
Kepada KetuaSetiap bulan
13 KoordinatorPembinaan PHBS RT 1. 2. Merencanakan, melaksanakan
dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan :
a. Penyuluhan / Sosialisasi
PHBS kepada masyarakat
b. Melaksanakan kegiatan
survei / penggajian PHBS
setiap bulan
c. Melaksanakan interfensi
PHBS sesuai kesepakatan
3. Melaporkan hasil kegiatan
kepada ketua setiap bulan

Kelurahan/Desa Cibinonghilir, 15 Maret 2021

Kepala Kelurahan/Desa Cibinonghilir
Kabupaten Cianjur

ASEP BURAHNUDIN,S.Sos
NIP. 197409252009061001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR

NOMOR  : 440/Kep-13/VII/2022

TANGGAL : 15 Maret 2021

TIM PELAKSANA KELURAHAN/DESA SIAGA
KELURAHAN/DESA CIBINONGHILIR KECAMATAN CILAKU KABUPATENCIANJUR

KEDUDUKAN DALAM
N JABATAN NAMA
O
1 Penanggung Jawab Keapal Desa Cibinonghilir
2 KETUA Cepi Supardi

3 Sekretaris   : 1 Samsudin
Sekretaris   : 2 Asep Nurjaman
4 Bendahara  : 1 Teten Rustandi
Bendahara  : 2 Ahmad Djealani
5 Koordinator Ketua     : Liana,S.IP
1. Forum Anggota : Jeni Sobandi
2. KPM Ketua     : Yanti S
Anggota : Santi Susilawati
3. Akses Pelayanan Kesehatan Ketua     : Fuzi Pauziah Wahyuni 
Anggota : Dian Sapitri
Anggota : Yuni
4. UKBM Ketua     : Tina Sundari
Anggota : Engkos Koswara

5. Dukungan Dana Ketua     : H Ridwan Malik SE

Anggota : Apipudin Mugni

6. PSM dan Ormas Ketua     : Hendi

7. Per. Kepdes atau Bupati/Walikota
8. Pembinaan PHBS RT
Anggota : Jejen
Ketua     : H Masikun,S.Pd
Anggota : Teten Rustandi
Ketua     : Horidah
Anggota : Ahmad Djaealni

Cibinonghilir, 08 Juli 2022

Kepala Kelurahan/Desa Cibinonghilir
KabupatenCianjur

SELMI SYAEFUL
 STRUKTUR ORGANISASI TIM KESSA DESA SIAGA AKTIF

KETUA
(APARAT DESA)

SEKRETARIS 1 BENDAHARA 1
(APARAT DESA) (APARAT DESA)

SEKRETARIS 2 BENDAHARA 2
(APARAT DESA) (APARAT DESA)

KOORDINATOR

KETUA

FORUM DESA
ANGGOTA

KETUA
KPM (KADER PEMBERDAYAA
N MASYARAKAT) ANGGOTA

KETUA
AKSES PELAYANAN KESEHA
TAN ANGGOTA

KETUA

UKBM
ANGGOTA

KETUA

DUKUNGAN DANA
ANGGOTA

KETUA

PERAN SERTA MASYARAKAT

DAN ORMAS ANGGOTA

KETUA
PERATURAN KEPUTUSAN D
ESA/BUPATI/WALIKOTA ANGGOTA

KETUA

PEMBINAAN PHBS RT
ANGGOTA