HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Nama Puskesmas :
Periode : Januari - Desember
Tahun :
Hasil Penilaian Manajemen : - atau Kurang

ISI DI TABEL KUNING

I.MANAJEMEN
Skala
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen 0.0
0.0
A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi, tugas pokok, dan Ada rencana 5 tahunan, sesuai visi, misi,
tetapi tidak sesuai visi, fungsi Puskesmas, tetapi tidak berdasarkan pada analisis tugas pokok, dan fungsi Puskesmas,
misi, tugas pokok, dan kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
fungsi Puskesmas, tidak masyarakat
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat

2 Mempunyai RUK tahun (n+1)
Tidak Ada Ada RUK, tetapi tidak Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas pokok,
sesuai visi, misi, tugas Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis kebutuhan dan fungsi Puskesmas, berdasarkan
pokok, dan fungsi Masyarakat dan kinerja pada analisis kebutuhan Masyarakat dan
Puskesmas, tidak kinerja, ada pengesahan Kepala
berdasarkan pada analisis Puskesmas
kebutuhan Masyarakat
dan kinerja

3 Mempunyai RPK/POA Tidak ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada pembahasan dengan LP Dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahunan sesuai RUK, tidak ada maupun LS dalam penentuan jadwal pembahasan dengan LP maupun LS
pembahasan dengan LP dalam penentuan jadwal
maupun LS dalam
penentuan jadwal

4 Melakukan lokakarya mini bulanan Tidak melaksanakan
5 Melakukan lokakarya mini
tribulanan
6 Melakukan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP)
Tidak melaksanakan
Tidak ada dokumen
<5 kali/tahun, ada bukti 5-8 kali/tahun, ada bukti telusur 9-12 kali/tahun, ada bukti telusur
telusur
<2 kali/tahun, ada bukti 2-3 kali/tahun, ada bukti telusur 4 kali/tahun, ada bukti telusur
telusur
Ada dokumen, disusun Ada dokumen, disusun sesuai pedoman tapi tidak dilakukan Ada dokumen, disusun sesuai pedoman,
tidak sesuai pedoman analisa dan RTL, nilai terbaca. Mengirimkan ke Dinas dianalisa dan ada RTL, nilai Terbaca,
tapi nilai kinerja Terbaca. Kesehatan dan mendapat feedback mengirimkan ke Dinas Kesehatan dan
Mengirimkan ke Dinas mendapat feedback
Kesehatan dan mendapat
feedback

7 Melakukan pembinaan wilayah dan Tidak ada pembinaan Ada pembinaan, tetapi Ada pembinaan dan hasil evaluasi Ada tindak lanjut pembinaan
jaringan puskesmas tidak ada hasil evaluasi

8 Melakukan pengelolaan risiko di
puskesmas
Tidak melakukan Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko, register risiko administrasi dan Ada identifikasi risiko, register risiko
register risiko manajemen, UKM dan UKP, laporan insiden KTD, KPC, KTC. administrasi dan manajemen, UKM dan
administrasi dan Tidak ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan UKP, laporan insiden KTD, KPC, KTC. ada
manajemen, UKM dan evaluasi, pelaporanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten analisa, rencana tindak lanjut, tindak
UKP. Tidak ada laporan lanjut dan evaluasi, pelaporanan ke
insiden KTD, KPC, KTC, Dinas Kesehatan Kabupaten
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi, pelaporanan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten

9 Melakukan Pengelolaan pengaduan Tidak ada media pengaduan Ada media pengaduan, Ada media pengaduan, Data lengkap. Tidak ada analisa, Ada media pengaduan, Data lengkap.
pelanggan Data tidak lengkap. Tidak rencana tindak lanjut, tindak lanjut, evaluasi ada analisa, rencana tindak lanjut,
ada analisa, rencana tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak
lanjut, evaluasi

10 Melakukan Audit internal Tidak dilakukan audit internal Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak Dilakukan, dokumen lengkap, ada
lengkap, tidak ada lanjut, Tidak ada tindak lanjut dan evaluasi analisa, rencana tindak lanjut, tindak
analisa, rencana tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
B Manajemen Sumber Daya 0.0
1 Melakukan updating data Aplikasi Tidak dilakukan updating data Data diupdate 1 kali Data diupdate 1 kali setahun, isian data lengkap Data diupdate 2 kali setahun dan saat
Sarana, Prasarana dan Alat setahun, isian data tidak ada perubahan ketersediaan SPA. isian
Kesehatan (ASPAK) lengkap data lengkap

2 Melakukan pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
puskesmas dan tidak dilakukan pemeliharaan dan tidak dilakukan bukti pelaksanaan pemeliharaan. Tidak ada bukti
pemeliharaan pelaksanaan

3 Melakukan perbaikan dan Tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan peralatan medis dan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan tidak dilakukan Tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan
non medis pemeliharaan

4 Melakukan Update inventaris Tidak ada KIR Ada KIR hanya 50% Ada KIR seluruh ruangan tetapi tidak sesuai/update Ada kartu inventaris seluruh ruangan,
ruangan (KIR) ruangan terupdate dan sesuai dengan kondisi riil

5 Ada daftar inventaris peralatan di Tidak ada Ada

Puskesmas
6 Ada struktur organisasi beserta Tidak ada Hanya ada struktur Hanya ada struktur organisasi dan uraian tugas Ada struktur organisasi beserta uraian
uraian tugas dan tanggungjawab organisasi tugas dan tanggungjawab seluruh
seluruh pegawai pegawai

7 Melakukan pembagian tugas dan Tidak ada SK Ada SK uraian tugas dari Ada SK uraian tugas dari 50%- <100% tenaga puskesmas Ada SK uraian tugas seluruh tenaga
tanggungjawab tenaga Puskesmas ≤50% tenaga puskesmas puskesmas

8 Melakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak dilaksanakan Dilaksanakan, ada bukti pelaksanaan
Puskesmas
9 Ada dokumen rencana kebutuhan Tidak ada dokumen Ada dokumen Renbut, Ada dokumen Renbut, dengan hasil ≤7 jenis nakes Ada dokumen Renbut, dengan hasil ≤9
tenaga (Renbut) dengan hasil ≤4 jenis (termasuk dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9 jenis nakes (termasuk dokter, dokter
nakes dari 9 nakes sesuai nakes sesuai kebutuhan gigi, bidan dan perawat) sesuai
kebutuhan kebutuhan

10 Ada dokumen data kepegawaian Tidak ada data Data tidak lengkap, hanya Data tidak lengkap, hanya ada 75% item Data lengkap baik untuk PNS dan jenis
ada 50% tenaga lainnya
11 Kepala puskesmas melakukan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan, tidak ada bukti pemeriksaan Dilaksanakan dan ada bukti pemeriksaan
pemeriksaan Sumber daya secara
berkala
C Manajemen Keuangan 0.0
1 Bendahara penerimaan Tidak tersedia Ada Dokumen Lengkap Dokumen penerimaan, penyimpanan, penyetoran, Lengkap Dokumen seluruh pengeluaran
melaksanakan tugas dengan baik penerimaan, penatausahaan dan pertanggungjawaban lengkap dan atas sumber dana BLUD dan non BLUD,
penyimpanan, sesuai disertai bukti transaksi, tidak ada Dokumen Laporan ada Dokumen Laporan
penyetoran, pertanggungjawaban pertanggungjawaban
penatausahaan dan
pertanggungjawaban,
tetapi tidak lengkap dan
tidak sesuai

2 Bendahara pengeluaran
melaksanakan tugas dengan baik
Tidak tersedia Ada Dokumen seluruh Lengkap Dokumen seluruh pengeluaran atas sumber dana Lengkap Dokumen penerimaan,
pengeluaran atas sumber BLUD dan non BLUD, tidak ada Dokumen Laporan penyimpann, penyetoran,
dana BLUD dan non pertanggungjawaban penatausahaan dan
BLUD, tetapi tidak pertanggungjawaban lengkap dan sesuai
lengkap dan tidak sesuai disertai bukti transaksi, ada Dokumen
Laporan pertanggungjawaban

3 Kelengkapan dan ketepatan waktu Tidak dilakukan Dilakukan tiap bulan (12 Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan tepat waktu, tetapi Dilakukan tiap bulan (12 bulan) dan
penyusunan Surat permintaan bulan) tetapi tidak tepat bukti tidak lengkap tepat waktu, disertai kelengkapan bukti
pengesahan pendapatan, belanja waktu
dan pembiayaan (SP3BP) beserta
bukti pengeluaran

4 Menyampaikan laporan keuangan Tidak dilakukan Laporan keuangan BLUD semesteran

BLUD semesteran dan tahunan dan tahunan lengkap dan disampaikan
kepada pihak terkait kepada pihak terkait

5 Kepala puskesmas melakukan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

pemeriksaan keuangan secara
berkala

D Manajemen Pemberdayaan 0.0

Masyarakat
1 Mempunyai program inovasi Tidak punya Punya, tidak disertai dengan dokumen dan bukti telusur Punya disertai dengan dokumen dan
puskesmas melibatkan masyarakat bukti telusur

2 Dilaksanakannya Survei Mawas Diri Tidak dilakukan Ada dokumen, Kerangka Ada dokumen, Kerangka Acuan dan SOP SMD, ada rekapan Ada SOP SMD, kerangka acuan, laporan
Acuan dan SOP SMD tapi hasil SMD, tidak ada analisis dan jenis kegiatan yang pelaksanaan, rekapan analisis dan jenis
belum dilaksanakan dibutuhkan masyarakat kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
dari hasil SMD

3 Kunjungan Keluarga PIS-PK (12 Kunjungan keluarga <30%, telah dilakukan Kunjungan keluarga 30% - Kunjungan keluarga 50%-<100%, telah dilakukan intervensi Sudah total coverage dan telah
indikator keluarga sehat) intervensi awal, dilakukan entri data <50% telah dilakukan awal, dilakukan entri data aplikasi dilakukan intervensi awal, dilakukan
aplikasi intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
entri data aplikasi data dan dilakukan intervensi lanjut

4 Dilaksanakan musyawarah Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

masyarakat desa (MMD)
E Manajemen Data dan Informasi 0.0
1 Kelengkapan dan ketepatan waktu Tidak melaporkan Melaporkan tetapi hanya Melaporkan 7-12 bulan tetapi tidak tepat waktu Melaporkan tiap bulan selama 12 bulan
pelaporan sistem informasi ≤6 bulan dan tepat waktu
Puskesmas (SIP)

2 Kelengkapan dan ketepatan waktu Tidak melaporkan Melaporkan tetapi tidak lengkap dan tidak tepat waktu 12 Melaporkan secara lengkap 12 bulan
penyampaian laporan bulanan bulan dan tepat waktu, tersedia media absensi
seluruh program di puskesmas pelaporan yang terpasang
termasuk UKM dan UKP

3 Tersedia dokumen profil puskesmas Tidak ada Ada, tetapi tidak sesuai pedoman Ada dan sesuai pedoman
 F Manajemen Program 0.0
1 Tersedia kerangka acuan kegiatan Tidak ada KAK tidak lengkap untuk seluruh program UKM esensial dan KAK lengkap untuk seluruh program
masing-masing program UKM pengembangan UKM esensial dan pengembangan

2 Dilakukan analisis pelaksanaan
program UKM esensial dan
pengembangan dan UKP, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
Tidak ada Dokumen tidak lengkap untuk seluruh program UKM Dokumen lengkap untuk seluruh
esensial dan pengembangan dan UKP program UKM esensial dan
pengembangan dan UKP

3 Tersedia SOP Pelayanan UKP Tidak ada Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap

4 Tersedia Daftar rujukan UKP dan Tidak ada Tidak ada daftar rujukan Ada daftar rujukan, ada sebagian MOU Dokumen lengkap
MOU da nada sebagian MOU

REKAPITULASI MANAJEMEN
NO. JENIS VARIABEL HASIL CAKUPAN KATEGORI KET
A Manajemen Umum Puskesmas 0.0 Kurang
B Manajemen Sumber Daya 0.0 Kurang
C Manajemen Keuangan 0.0 Kurang
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.0 Kurang
E Manajemen Data dan Informasi 0.0 Kurang
F Manajemen Program 0.0 Kurang
TOTAL CAKUPAN MANAJEMEN 0.0 Kurang
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Nama Puskesmas :
Periode : Januari - Desember
Tahun :
Hasil Penilaian UKM
: #DIV/0! #DIV/0!
Esensial dan Perkesmas
ISI DI TABEL KUNING
II.UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Target Tahun Target Tahun Pencapaian (dalam % kinerja puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Upaya/ Pelayanan/ Variabel 2021 dalam % 2022 Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran satuan sasaran) % cakupan riil target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

Variabel Pelayanan Upaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)x(3) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
UKM Esensial dan Keperawatan #DIV/0!
II Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Promosi Kesehatan 83%

A.
Persentase Rumah Tangga yang 100% Rumah Tangga 210 210 95 45% 45%
1 melaksanakan PHBS
2 Persentase Posyandu aktif 80% Posyandu 22 18 14 64% 80%
Persentase Desa/ Kelurahan siaga 80% Desa/Kelurahan 6 5 6 100% 125%
3 aktif
Pelayanan Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
B.
Persentase desa/kelurahan yang 100% Desa 6 6 6 100% 100%
1 melaksanakan STBM
Persentase sarana air bersih dan 85% Sarana 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 sanitasi yang diawasi
Persentase desa/kelurahan ODF 100% Desa 6 6 1 17% 17%
3
Persentase TPM yang diawasi 100% TPM 18 18 18 100% 100%
4

5 Persentase TTU yang diawasi 100% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!

Persentase TTU yg memenuhi 87% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 syarat kesehatan
Persentase KK yg dibina berkaitan 100% Kepala Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 dgn rumah sehat
Persentase rumah yang memenuhi 85% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 syarat kesehatan
Pelayanan Kesehatan Keluarga #DIV/0!
C.
Persentase ibu hamil mendapatkan 100% Ibu Hamil 309 309 321 104% 104%
1 pelayanan kesehatan ibu hamil

Persentase ibu bersalin 100% Ibu Bersalin 295 295 276 94% 94%
2 mendapatkan pelayanan persalinan

Persentase bayi baru lahir 100% Bayi baru lahir 280 280 258 92% 92%
mendapatkan pelayanan kesehatan
3 bayi baru lahir sesuai standar

Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% Balita 280 280 281 100% 100%
4 Balita sesuai Standar

Persentase anak usia pendidikan 100% Anak Usia SD 1761 1761 298 17% 17%
dasar yang mendapatkan pelayanan
5 kesehatan sesuai standar

Persentase warga negara usia 60 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

tahun ke atas mendapatkan skrining
6 kesehatan sesuai standar

Cakupan pelayanan KB pasca 100% Orang 295 295 19 6% 6%

7 persalinan
D. Pelayanan Gizi 94%
Persentase balita yang ditimbang 70% Balita 1459 1021 1362 93% 133%
1 berat badannya
Persentase balita gizi buruk yang 100% Balita 1 1 1 100% 100%
mendapat pelayanan sesuai standar
2 di puskesmas

Persentase Balita Gizi kurang yang 100% Balita 18 18 18 100% 100%

3 ditemukan dan ditangani

Persentase stunting yang 100% Anak 50 50 50 100% 100%

4 ditemukan dan diintervensi
Persentase bayi usia kurang dari 6 40% Bayi usia kurang dari 6 148 59 118 80% 199%
5 bulan mendapat ASI Eksklusif bulan

Persentase balita 6-59 bulan 87% Balita 6-59 bulan 1322 1150 1314 99% 114%
6 mendapat Kapsul Vitamin A
Persentase ibu hamil yang 81% Ibu Hamil 321 260 249 78% 96%
mendapat Tablet Tambah Darah
7 (TTD) 90 tablet selama masa
kehamilan
 Persentase Remaja Puteri yang 52% Remaja Puteri 710 369 683 96% 185%
8 mendapat Tablet Tambah Darah
(TTD)
Persentase ibu nifas mendapat 73% Ibu Nifas 287 210 287 100% 137%
9 Kapsul Vitamin A
Persentase balita mempunyai buku 70% Balita 1459 1021 1459 100% 143%
10 KIA/KMS
Persentase bayi baru lahir 58% Bayi Baru Lahir Hidup 287 166 105 37% 63%
11 mendapat Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
Persentase Ibu Hamil KEK yang 80% Ibu hamil KEK 321 257 42 13% 16%
12 mendapat makanan tambahan

Persentase balita kurus yang 85% Balita 22 19 22 100% 118%

13 mendapat makanan tambahan

Persentase balita ditimbang yang 82% Balita 1362 1117 1069 78% 96%
14 naik berat badannya
Persentase balita di Bawah Garis <5 %. Catatan Balita 1459 #VALUE! 65 4% isi sesuai petunjuk
Merah (BGM) untuk penilaian catatan untuk
kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<5% = 100 % (klasifikasi
5 % – 5,25% = persentase hasil).
75%
15 >5,25% - 5,5% =
50%
>5,5% = 0%

Persentase ibu Hamil Anemia <10%. Catatan Ibu Hamil 309 #VALUE! 45 15% isi sesuai petunjuk
untuk penilaian catatan untuk
kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<10% = 100 % (klasifikasi
10 % – 10,25% = persentase hasil).
75%
16 >10,25% - 10,5%
= 50%
>10,5% = 0%

Persentase bayi dengan berat <5%. Catatan Bayi 12 #VALUE! 12 100% isi sesuai petunjuk
badan lahir rendah (berat badan untuk penilaian catatan untuk
<2500 gram) kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<5% = 100 % (klasifikasi
5 % – 5,25% = persentase hasil).
75%
17 >5,25% - 5,5% =
50%
>5,5% = 0%

Pelayanan Pencegahan dan #DIV/0!

E. Pengendalian Penyakit
Surveilans, Imunisasi dan
E1. Penanggulangan Kejadian Luar
Biasa
Persentase bayi (0-11 bulan) yang 100% Bayi (0-11 bulan) 176 176 0% 0%
1 mendapatkan imunisasi dasar
lengkap
Cakupan Desa/Kelurahan Universal 100% Desa 6 6 6 100% 100%
2 Child Immunization (UCI)

Persentase Anak Sekolah yang 100% Anak Sekolah 1761 1761 806 46% 46%
3 terimunisasi lengkap pada Kegiatan
BIAS
Laporan W2 (mingguan) yang tepat 100% Laporan 53 53 39 74% 74%
4 waktu
Kelengkapan Laporan W2 100% Laporan 53 53 53 100% 100%
5 (mingguan)
Desa/Kelurahan yang mengalami 100% Desa/Kelurahan 0 #DIV/0! #DIV/0!
KLB ditanggulangi dalam waktu
6 kurang dari 24 jam

Persentase pelayanan kesehatan 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

bagi orang yang terdampak dan
7 berisiko pada situasi KLB

E2 Diare
Persentase Penemuan dan 100% Balita 18 18 18 100% 100%
8 Penanganan Diare pada balita

Penggunaan oralit pada balita diare 100% Balita 18 18 18 100% 100%

9
Penggunaan Zinc pada balita diare 100% Balita 18 18 18 100% 100%
10

E3 ISPA
Persentase Penemuan dan 100% Balita 4 4 4 100% 100%
11 Penanganan Pneumonia Balita
Sesuai Standar

E4 Tuberkulosis
Persentase Orang terduga 100% Orang 18 18 18 100% 100%
Tuberkulosis (TBC) mendapatkan
12 pelayanan TBC sesuai standar
 Persentase Penderita Tuberkulosis 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(TBC) mendapatkan pelayanan TBC
13 sesuai standar

E5 HIV-AIDS dan PMS

Persentase orang dengan risiko 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) yang
14 mendapatkan pelayanan deteksi
dini HIV sesuai standar

Persentase Kasus HIV/AIDS yang 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

15 tangani
Persentase Ibu Hamil yang di tes 100% Ibu Hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 HIV/AIDS
Persentase Ibu Hamil yang di tes 100% Ibu Hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 Sifilis ( IMS )
E6 Malaria
Annual Parasite Incidence (API) < 0,1 %. Catatan orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! isi sesuai petunjuk
untuk penilaian catatan untuk
kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<0,1% = 100 % (klasifikasi
18 ≥0,1% = 0 % persentase hasil).

Slide Positivity Rate (SPR) <5%. Catatan Slide 0 #VALUE! 0 #DIV/0! isi sesuai petunjuk
untuk penilaian catatan untuk
kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<5% = 100 % (klasifikasi
19 ≥5% = 0 % persentase hasil).

Penderita positif malaria yang 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

20 diobati sesuai standar (ACT)

E7 Demam Berdarah Dengue 0

21 Penderita DBD ditangani 100% kasus 26 26 26 100% 100%
Case Fatality Rate DBD <1%. Catatan orang #VALUE! #DIV/0! isi sesuai petunjuk
untuk penilaian catatan untuk
kinerja penilaian kinerja
puskesmas: puskesmas
<1% = 100 % (klasifikasi
22 >1% = 0% persentase hasil).

23 Angka bebas jentik 95% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!

E8 Kusta
Cakupan penemuan dan 100% Orang 1 1 1 100% 100%
24 penanganan penderita Kusta
E9 Hepatitis
Persentase Ibu Hamil yang dideteksi 100% Ibu Hamil 321 321 22 7% 7%
25 hepatitis
E10 Kecacingan
Persentase balita, anak pra sekolah 100% Balita, anak pra sekolah 2927 2927 2927 100% 100%
dan anak sekolah mendapatkan dan anak sekolah
26 obat cacing sesuai standar

E11 Penyakit Tidak Menular

Persentase orang usia 15–59 tahun 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
27 mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
Persentase orang dengan gangguan 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
jiwa (ODGJ) berat yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
28 jiwa sesuai standar

Cakupan pelayanan kesehatan Jiwa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

29 ODMK sesuai standar

Persentase penderita Hipertensi 100% Orang 1630 1630 49 3% 3%

yang mendapatkan pelayanan
30 kesehatan sesuai standar

Persentase penderita Diabetes 100% Orang 0 58 #DIV/0! #DIV/0!

Melitus (DM) yang mendapatkan
31 pelayanan kesehatan sesuai standar

Persentase Desa/Kelurahan yg 100% Desa/Kelurahan 0 #DIV/0! #DIV/0!

32 melaksanakan Posbindu PTM

Persentase Penemuan dan 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

33 Penanganan Penderita Jantung >15
Tahun
Persentase Penemuan dan 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
34 Penanganan Penderita Obstruksi
Paru
Prevalensi Penemuan dan 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
35 Penanganan Obesitas
Persentase Usia 30 - 50 tahun yang 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
36 disuluh kanker Serviks dan
Payudara
 E12 Pelayanan Kesehatan Indera
Penemuan dan penanganan kasus 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 refraksi
Penemuan dan penanganan kasus 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 kelainan mata
Persentase kasus katarak yang 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

Penemuan dan penanganan kasus 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 penyakit telinga
Pelayanan Keperawatan Kesehatan #DIV/0!
F. Masyarakat (Perkesmas)

Individu dan keluarganya dari 70% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
1 masyarakat (Home care)

Kenaikan tingkat kemandirian 20% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 keluarga setelah pembinaan

Catatan: Petunjuk kolom 9 sd 11, persentase penilaian kinerja variabel/pelayanan/upaya adalah:

a. penilaian terhadap ketercapaian target sasaran, dihitung dari dari pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7 dibandingkan dengan target sasaran (kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL
ATAU KOLOM 9) ADALAH LEBIH DARI 100%. MAKA DITULIS 100%. MISALNYA PERSENTASE RUMAH TANGGA YANG MELAKSANAKAN PHBS DIPEROLEH NILAI % KINERJA PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
b. Persentase kinerja puskesmas untuk indikator yang mempunya nilai negatif mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum di dalam tabel indikator kinerja puskesmas
Baca petunjuk lainnya di SK

REKAPITULASI UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

HASIL
NO. KOMPONEN KEGIATAN CAKUPAN KATEGORI KET
(%)
A Pelayanan Promosi Kesehatan 83% Cukup
B Pelayanan Kesehatan Lingkungan #DIV/0! #DIV/0!
C Pelayanan Kesehatan Keluarga #DIV/0! #DIV/0!
D Pelayanan Gizi 94% Baik

Pelayanan Pencegahan dan

E Pengendalian Penyakit #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan Keperawatan Kesehatan #DIV/0!

F #DIV/0!
Masyarakat (Perkesmas)

TOTAL CAKUPAN UKM ESENSIAL dan #DIV/0! #DIV/0!

Perkesmas
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Nama Puskesmas :
Periode : Januari - Desember
Tahun :
Hasil Penilaian UKM
: #DIV/0! #DIV/0!
Pengembangan
ISI DI TABEL KUNING
III.UKM Pengembangan

Target Tahun Target Tahun Pencapaian (dalam %cakupan riil % kinerja puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Upaya/Pelayanan/ Variabel Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran
2021 dalam % 2022 satuan sasaran) target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

Variabel Pelayanan Upaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)x(3) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)
III UKM Pengembangan #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Gigi 100%
A. Masyarakat
Persentase TK/PAUD dan SD/MI 100% Sekolah 11 11 11 100% 100%
dilaksanakan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut

Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

B. Komplementer
Cakupan tenaga Penyehat 100% Orang/Kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tradisional (Hattra) di memiliki
1 Surat Tanda Penyehat Tradisional
(STPT)

Persentase kelompok asuhan 100% kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Mandiri Kesehatan Tradisional yang
dibina
Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
C.
Persentase Kelompok Olahraga Yg 100% kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 dibina
Persentase kelompok olahraga yang 100% kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 diperiksa kesehatan anggotanya

D. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

Cakupan pekerja informal yg 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
1 mendapatkan layanan kesehatan
sesuai standar
Persentase kelompok pekerja yang 100% Kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 dibina
Persentase tempat kerja yang 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 diperiksa potensi bahaya

Penerapan kewaspadaan standar di 100% Item penilaian 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 lingkungan Puskesmas

Catatan: Petunjuk kolom 9 sd 11, persentase penilaian kinerja variabel/pelayanan/upaya adalah:

a. penilaian terhadap ketercapaian target sasaran, dihitung dari dari pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7 dibandingkan dengan target sasaran (kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL
ATAU KOLOM 9) ADALAH LEBIH DARI 100%. MAKA DITULIS 100%. MISALNYA PERSENTASE RUMAH TANGGA YANG MELAKSANAKAN PHBS DIPEROLEH NILAI % KINERJA PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
b. Persentase kinerja puskesmas untuk indikator yang mempunya nilai negatif mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum di dalam tabel indikator kinerja puskesmas
Baca petunjuk lainnya di SK

REKAPITULASI UKM Pengembangan

HASIL
NO. KOMPONEN KEGIATAN CAKUPAN KATEGORI KET
(%)

A Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100% Baik

Pelayanan Kesehatan Tradisional

B #DIV/0! #DIV/0!
Komplementer

C Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0! #DIV/0!

D Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL CAKUPAN UKM Pengembangan #DIV/0! #DIV/0!

 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Nama Puskesmas :
Periode : Januari - Desember
Tahun :
: #DIV/0! #DIV/0!
Hasil Penilaian UKP,
Kefarmasian, Laboratorium

ISI DI TABEL KUNING

IV.Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian, Laboratorium

Target Tahun Target Tahun Pencapaian (dalam % kinerja puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Upaya/Program/ Variabel 2021 dalam % 2022 Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran satuan sasaran) %cakupan riil target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut

Variabel Pelayanan Upaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)x(3) (7) (8)=(7)/(5) (9)=(7)/(6) (10) (11) (12) (13) (14)

IV. UKP, Kefarmasian dan Laboratorium #DIV/0!

A. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!

1 Angka Kontak Komunikasi 15% kunjungan 0 #DIV/0! #DIV/0!
isi sesuai petunjuk
catatan untuk
penilaian kinerja
puskesmas
<5%. Catatan (klasifikasi
untuk penilaian persentase hasil).
kinerja
puskesmas:
<5% = 100 %
Rasio rujukan non spesialistik
2 (RRNS) 5%-7,5% = 75% Rujukan #VALUE! #DIV/0!
>7.5%-10% =
50%
10%-15% = 25%
>15% = 0%

Kelengkapan pengisian rekam

3 medik 100% Rekam medik 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rasio gigi tetap yang ditambal

4 terhadap gigi tetap yang dicabut 100% Gigi 0 #DIV/0! #DIV/0!

Persentase pelayanan kesehatan

gigi dan mulut pada ibu hamil, anak
5 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan remaja serta lanjut usia sesuai
standar

B. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

Kelengkapan pengisian informed
consent 100% Berkas 0 #DIV/0! #DIV/0!

C. Pelayanan Rawat Inap #VALUE!

isi sesuai petunjuk
catatan untuk
penilaian kinerja
puskesmas
10-40%. Catatan (klasifikasi
untuk penilaian persentase hasil).
kinerja
puskesmas:
10% - 40% = 100
%
1 Bed Ocupation rate (BOR) >40%-45% = 75% Persentase #VALUE! #DIV/0!
>45%-50% = 50%
>50%-55% = 25%
<10% atau >55%
= 0%

Kelengkapan Pengisian Rekam

2 medik rawat inap 100% Rekam medik 0 #DIV/0! #DIV/0!

D. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

Kesesuaian item obat yang tersedia
1 dalam Fornas 80% Item obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

Ketersediaan obat dan vaksin

2 terhadap 20 item obat indikator 85% Obat dan vaksin 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Penggunaan obat rasional 68% Resep 0 #DIV/0! #DIV/0!

E. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
Kesesuaian kemampuan
1 pemeriksaan laboratorium dengan 100% Jenis Pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar
Ketepatan waktu tunggu
2 penyerahan hasil pelayanan 100% Durasi waktu 0 #DIV/0! #DIV/0!
laboratorium

Kesesuaian jenis pemeriksaan

dengan spesimen, metode, alat dan
3 reagen yang digunakan sesuai 100% Hasil pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar.
Catatan: Petunjuk kolom 9 sd 11, persentase penilaian kinerja variabel/pelayanan/upaya adalah:
a. penilaian terhadap ketercapaian target sasaran, dihitung dari dari pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7 dibandingkan dengan target sasaran (kolom 6), UNTUK TARGET DIBAWAH 100%, JIKA DIPEROLEH NILAI % KINERJA (KOLOM VARIABEL
ATAU KOLOM 9) ADALAH LEBIH DARI 100%. MAKA DITULIS 100%. MISALNYA PERSENTASE RUMAH TANGGA YANG MELAKSANAKAN PHBS DIPEROLEH NILAI % KINERJA PUSKESMAS ADALAH 154%, MAKA HASILNYA TETAP DITULIS 100%
b. Persentase kinerja puskesmas untuk indikator yang mempunya nilai negatif mengikuti range nilai kinerja yang sudah tercantum di dalam tabel indikator kinerja puskesmas
Baca petunjuk lainnya di SK

REKAPITULASI UKP, Kefarmasian, Laboratorium

HASIL
NO. KOMPONEN KEGIATAN CAKUPAN KATEGORI KET
(%)
A Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0!
B Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0! #DIV/0!
C Pelayanan Rawat Inap #VALUE! #VALUE!
D Pelayanan Kefarmasian #DIV/0! #DIV/0!
E Pelayanan Laboratorium #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL CAKUPAN UKP, Kefarmasian,

#DIV/0! #DIV/0!
Laboratorium
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Nama Puskesmas :
Periode : Januari - Desember
Tahun :
Hasil Penilaian Mutu : #DIV/0! #DIV/0!
ISI DI TABEL KUNING
V.MUTU

% kinerja puskesmas Analisa Akar

Pencapaian (dalam Ketercapaian target Penyebab
No Program/Variabel Target Tahun 2021 dalam % Target Tahun 2022 Satuan sasaran Total sasaran Target sasaran satuan sasaran) %cakupan riil Tahun n Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)x(3) (7) (8)=(7)/(5) (9) (10) (11) (12) (13)
V MUTU #DIV/0!
1 Persentase capaian pemenuhan ≥60%. Catatan untuk penilaian kinerja Parameter ≥60% = 100 % ≥60% = ditulis 100 % isi sesuai hasil di isi sesuai hasil di isi sesuai petunjuk
sarana, prasarana dan alat puskesmas: <60% = 0% <60% = ditulis 0% ASPAK. Misal 50% ASPAK. Misal catatan untuk
kesehatan ≥60% = 100 % 50% penilaian kinerja
<60% = 0% puskesmas (klasifikasi
persentase hasil).
Misal klasifikasi 50%
adalah 0%. maka
ditulis 0%

2 Indeks Kepuasan Masyarakat 76,61 – 100,00.Catatan untuk penilaian Unsur 76,61 sd 100,00 = 100 76,61 sd 100,00 = 100 isi sesuai hasil riil isi sesuai hasil riil isi sesuai petunjuk
kinerja puskesmas: % % survei kepuasan survei kepuasan catatan untuk
76,61 sd 100,00 = 100 % 65,0 sd 76.60 = 50% 65,0 sd 76.60 = 50% masyarakat. Misal masyarakat. penilaian kinerja
65,0 sd 76.60 = 50% 25 – 64,9 = 25% 25 – 64,9 = 25% 80% Misal 80% puskesmas (klasifikasi
25 – 64,9 = 25% <25 = 0% <25 = 0% persentase hasil).
<25 = 0% Misal klasifikasi 80%
adalah 100 % maka
ditulis 100%

3 Terlaksananya Rapat Tinjauan Minimal 2 kali. Catatan untuk penilaian Kali ≥2 kali = 100 % ≥2 kali = 100 % isi sesuai frekuensi isi sesuai isi sesuai petunjuk
Manajemen kinerja puskesmas: 1 kali = 75% 1 kali = 75% pelaksanaan. Misal frekuensi catatan untuk
≥2 kali = 100 % 0 kali = 0% 0 kali = 0% 1 kali pelaksanaan. penilaian kinerja
1 kali = 75% Misal 1 kali puskesmas (klasifikasi
0 kali = 0% persentase hasil).
Misal klasifikasi 1 kali
adalah 75%. maka
ditulis 75%

4 Persentase ibu hamil mendapatkan 100% Ibu Hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

pelayanan kesehatan ibu hamil
sesuai standar

5 Persentase ibu bersalin 100% Ibu Bersalin 0 #DIV/0! #DIV/0!

mendapatkan pelayanan persalinan
sesuai standar
6 Persentase bayi baru lahir 100% Bayi baru lahir 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir sesuai standar

7 Persentase bayi (0-11 bulan) yang 100% Bayi (0-11 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap
8 Persentase balita gizi buruk yang 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat pelayanan sesuai standar
di puskesmas

9 Angka Kesembuhan Pengobatan 90% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Tuberkolosis semua kasus
Tuberkolosis
10 Persentase orang usia 15–59 tahun 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
11 Persentase peningkatan Indeks Meningkat. Catatan untuk penilaian IKS IKS meningkat = 100 % IKS meningkat = 100 % isi sesuai hasil di isi sesuai hasil di isi sesuai petunjuk
Keluarga Sehat kinerja puskesmas: IKS sama atau lebih IKS sama atau lebih IKS. Misal IKS. Misal catatan untuk
IKS meningkat = 100 % rendah = 0% rendah = 0% meningkat 0,5 meningkat 0,5 penilaian kinerja
IKS sama atau lebih rendah = 0% dari IKS 3 bulan puskesmas (klasifikasi
sebelumnya persentase hasil).
Misal klasifikasi
meningkat 0,5 adalah
100%. maka ditulis
100%

12 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

13 Kepatuhan pelaksanaan SBAR 100% kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

(Situation, Background, Asessment,
Recommendation) pada serah
terima pasien

14 Kepatuhan pelabelan obat Look 100% Obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

Alike Sound Alike (LASA) dan high
alert
15 Kepatuhan penandaan sisi area 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
tindakan invasif atau bedah minor

16 Kepatuhan cuci tangan dengan 100% tindakan 0 #DIV/0! #DIV/0!

metode 6 langkah dan 5 momen

17 Kepatuhan penapisan risiko jatuh 100% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

pada pasien
 18 Kepatuhan Petugas menggunakan 100% prosedur 0 #DIV/0! #DIV/0!
Alat Pelindung Diri

19 Kepatuhan prosedur dekontaminasi 100% prosedur 0 #DIV/0! #DIV/0!

peralatan perawatan pasien

20 Pembuangan limbah benda tajam 100% safety box 0 #DIV/0! #DIV/0!

memenuhi standar
21 Kepatuhan Penerapan 5 R 100% Ruangan dan halaman 0 #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL CAKUPAN MUTU #DIV/0! #DIV/0!

 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Kabupaten :
Periode :
Tahun :
Tingkat Kinerja :

No Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan dan Mutu Cakupan program

(1) (2) (3)

I Manajemen
1 Manajemen Umum Puskesmas 0.0
2 Manajemen Sumber Daya 0.0
3 Manajemen Keuangan 0.0
4 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.0
5 Manajemen Data dan Informasi 0.0
6 Manajemen Program 0.0
II UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Pelayanan Promosi Kesehatan 83%
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Keluarga #DIV/0!
4 Pelayanan Gizi 94%
5 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!
6 Keperawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!
III UKM Pengembangan
1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100%
2 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
4 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
IV UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
1 Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2 Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!
3 Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!
4 Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
5 Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
V MUTU #DIV/0!

HASIL REKAPITULASI TINGKAT KINERJA

NO. Manajemen, Upaya Pelayanan Kesehatan dan Mutu HASIL
CAKUPAN
A Pelayanan Kesehatan dan Mutu #DIV/0!
B Manajemen -
TINGKAT KINERJA PUSKESMAS
JA PUSKESMAS

Januari - Desember

Cakupan Manajemen/ Interpretasi

Upaya/ Mutu Kinerja
(4) (5)
0.0 Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
Kurang
#DIV/0! #DIV/0!
Cukup
#DIV/0!
#DIV/0!
Baik
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Baik
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

KATEGORI KET
#DIV/0!
Kurang