Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas 10
tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas 5 (lima) tahunan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
bedasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas, 10
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
analisa situasi, kebutuhan dan harapan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja berdasarkan pada analisis kebutuhan ada pengesahan kepala Puskesmas
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas masyarakat dan kinerja
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP 10
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK pembahasan dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP maupun LS maupun LS dalam penentuan jadwal
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas

4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada, dokumen corrective action,dafar Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan 10
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan sebelumnya
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.

5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Ada Dokumen corrective action,dafar Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang 10
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, dokumen bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah hadir, notulen hasil lokmin,undangan melibatkan peran serta LS
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya koreksi rapat lokmin lengkap
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei >30%, dilakukan intervensi Dilakukan survei >30%,dilakukan Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan 10
Sehat (12 Indikator 1. KB 30% awal dan dilakukan entri data aplikasi intervensi awal, dilakukakan entri intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes data apalikasi dan dilakukan analisis data dan dilakukan intervensi lanjut`
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi hasil survei
dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya
 Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi belum Ada dokumen KA dan SOP SMD, Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis 10
(SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi yang dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah SMD, tidak ada analisis dan jenis
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada pertemuan minimal 2 kali setahun ada pertemuan minimal 2 kali ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan 10
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan setahun, ada hasil pembahasan untuk pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok

9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas, Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan 10
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM uraian tugas serta dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi uraian tugas
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta dilaksanakan uraian tugas
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun

10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada Ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada sebagian dokumen rencana Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien 7
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan dokumen rencana dan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan dan lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
keselamatan pasien sumber dana dan sumber daya, jadwal audit program mutu dan pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti pelaksanaan dan evaluasinya
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen keselamatan pelaksanaan dan evaluasi belum
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien dilakukan

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan Melakukan identifikasi risiko, tidak ada upaya Melakukan identifikasi risiko, ada Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan 7
manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen pencegahan dan penanganan risiko, tidak upaya pencegahan dan penanganan penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap
Puskesmas risiko dan tidak ada dokumen register risiko risiko, ada dokumen register risiko
ada dokumen tidak lengkap
register risiko

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 10
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi belum ada .
melakukan analisa, membuat rencana tindak lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 10
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum
yang telah dilakukan Puskesmas ada
 Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak 10
meliputi audit input, proses (PDCA) dan audit internal analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
output pelayanan, ada jadwal selama dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, Dilakukan 2 kali setahun, ada Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa, 10
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana notulen, daftar hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
sistem manajemen mutu, dan kinerja rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk pelaksanaan mutu),belum ada tindak lanjut dan evaluasi (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan perbaikan lanjut dan belum dilakukan evaluasi
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen dan peningkatan
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan mutu
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu

16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar 10
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I) 154

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data Nilai data kumulatif SPA <60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat 10
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate kumulatif SPA < kelengkapan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam setahun, 60 % dan berdasarkan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Prasarana, Alat tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan ) kelengkapan alat diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi Dinkes
Kesehatan (ASPAK) dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. kesehatan <50 % Kab/Kota
dan data ASPAK
belum diupdate
dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis Ada analisis data, rencana tindak lanjut, Ada analisis data SPA , rencana Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak 10
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di masing- data tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
lanjut masing ruangan dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 10
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
Puskesmas pelaksanaan prasarana dan bukti pelaksanaan.
tidak dilakukan
pemeliharaan

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti 10
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, kalibrasi dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi
 Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak dilakukan Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada 10
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada bukti pelaksanaan.
peralatan medis dan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan peralatan dan bukti pelaksanaan.
non medis bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II) 50

1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana 10
keuangan bukti lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak 10
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III) 20

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil < Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk 7
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan 7 jenis nakes (termasuk dokter, dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
berdasarkan beban kerja dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9
nakes sesuai kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan 10
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi tentang SO dan 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan
jawab dan jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3 Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, 10
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi dan evaluasi belum ada
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV) 27

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana
Kefarmasian rak obat, lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem data/dokumen
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi
klinik (dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
Nilai 4
Ada SOP, tidak lengkap
Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai
kebutuhan
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik,
pelaksanaan, Monitoring evaluasi, tidak
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10
Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP. 7
Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)
Ada sarana prasarana, lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan 10
kebutuhan sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)
Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan 7
tidak ada analisa, tidak ada tindak rencana tindak lanjut dan evaluasi
24
275
55
 Lampiran 3

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas 81.9
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan    88.84
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 11349 2269.8 3660 32.2 100.0

TERCAPAI
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 24 12 24 100.0 100.0
TERCAPAI
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 4 2.8 3 75.0 100.0
TERCAPAI
2.1.1.2.Tatanan Sehat  74.68 Institus pendidikan
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah Tangga 3660 2305.8 2437 66.6 100.0 dalam kategori II dan
indikator PHBS III (konsumsi jajanan
TERCAPAI sehat di kantin rendah, Intervensi
2. 73% Institusi Pendidikan 24 PSN di lingkungan mengenai
Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 17.52 12 50.0 68.5 sekolah rendah, murid indikator PHBS
indikator PHBS (klasifikasi IV)
dan guru tidak merokok Klasifikasi IV di
BELUM TERCAPAI di sekolah rendah) sekolah
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes 4 2 1 25.0 55.6
indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

TERCAPAI
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  91.67
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% kali 144 144 144 100.0 100.0
Tangga
TERCAPAI
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% kali 48 48 48 100.0 100.0
TERCAPAI
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% kali 8 8 6 75.0 75.0
TERCAPAI
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 36 27.72 36 100.0 100.0
TERCAPAI
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 6 4.62 6 100.0 100.0
Poskeskel
TERCAPAI
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  66.67 Desa siaga masih
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 6 6 6 100.0 100.0 pratama aktif, sudah
TERCAPAI dibentuk tapi sampai Mengaktifkan
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18% Desa 6 0 0 0.0 0.0 saaat ini masih belum kembali kegiatan
Mandiri ) BELUM TERCAPAI berjalan kegiatannya di desa siaga
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 12 12 12 100.0 100.0
TERCAPAI
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskesmas & 72 72 72 100.0 100.0
di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (sasaran masyarakat)

TERCAPAI
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 42 42 42 100.0 100.0
Perkembangan UKBM
TERCAPAI
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan  61.19
2.1.2.1.Penyehatan Air   66.67
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB 9432 4244.4 9216 97.7 100.0
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)

TERCAPAI
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB 9432 8394.48 9200 97.5 100.0 TERCAPAI
3. (SAM) yang
Sarana memenuhi
Air Bersih syarat kesehatan
(SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB 9432 6413.76 0 0.0 0.0
(SAM) yang Makanan
2.1.2.2.Penyehatan diperiksa kualitas airnya
dan Minuman  100.00
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 11 7.37 11 100.0 100.0
(TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 11 5.5 7 63.6 100.0
TERCAPAI
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )   100.00
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 25 22 25 100.0 100.0
TERCAPAI
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 25 11.25 15 60.0 100.0
kesehatan
TERCAPAI
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)  0.00
1. Konseling Sanitasi 10% Orang 33611 3361.1 BELUM ADANYA PETUGAS USULAN PETUGAS
0 0.0 0.0 BELUM TERCAPAI SANITASI YG KOMPETEN SANITASI
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 33611 6722.2 0 0.0 0.0 BELUM ADANYA PETUGAS USULAN PETUGAS
BELUM TERCAPAI SANITASI YG KOMPETEN SANITASI
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang 33611 13444.4 0 0.0 0.0 BELUM ADANYA PETUGAS USULAN PETUGAS
BELUM TERCAPAI SANITASI YG KOMPETEN SANITASI
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan 39.30
Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93% KK 11349 10554.57 10300 90.8 97.6 MENGOPTIMALKAN
jamban sehat PEMICUAN JAMBAN DI
SETIAP DUSUN SAAT
BELUM TERCAPAI POSYANDU
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/Kel 6 4.92 1 16.7 20.3
Sembarangan (SBS) PEMICUAN JAMBAN
MASIH BANYAKNYA DESA DI SETIAP DUSUN DI
BELUM TERCAPAI YG BELUM ODF DESA YG BLM ODF
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel 6 0.6 0 0.0 0.0 SOSIALISASI DAN
MASIH BELUM MEMENUHI GERAKAN BERSAMA
BELUM TERCAPAI SYARAT KE 5 PILAR MENUJU 5 PILAR
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga 85.20

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 95.46

1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 511 511 466 91.2 91.2

2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Orang 488 488 443 90.8 90.8
di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM

3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 92% Orang 488 448.96 434 88.9 96.7
(KF)

4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang 102 81.6 118 115.7 100.0

5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 511 485.45 479 93.7 98.7

2.1.3.2. Kesehatan Bayi  93.18

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi 463 463 443 95.7 95.7
(KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% Bayi 463 463 432 93.3 93.3
(KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 70 56 48 68.6 85.7

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% Bayi 488 448.96 440 90.2 98.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  87.35

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% Balita 2403 2403 1795 74.7 74.7

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 84% Anak 470 394.8 438 93.2 100.0
- 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  98.87

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 18 18 18 100.0 100.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah 4 4 4 100.0 100.0

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah 2 2 2 100.0 100.0
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% Orang 2854 2854 2854 100.0 100.0
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang 4260 4260 4019 94.3 94.3

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 52.7

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% Orang 6773 6773 3349 49.4 49.4
≥ 60 tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Orang 6838 6838 3823 55.9 55.9
(45 - 59 tahun)

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  83.67

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang 5714 3999.8 4321 75.6 80.0
CPR)

2. Peserta KB baru 10% Orang 5714 571.4 461 8.1 80.7

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang 4281 149.835 681 15.9 25.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang 199 6.965 0 0.0 100.0

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 986 123.25 801 81.2 100.0
6 KB pasca persalinan 60% Orang 488 292.8 434 88.9 100.0
7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang 82 50.84 69 84.1 100.0

2.1.4. Pelayanan Gizi  95.05

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 99.54
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita 2179 1917.52 1891 86.8 98.6
pada balita (6-59 bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% Ibu hamil 511 419.02 447 87.5 100.0

3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang 2140 1155.6 1675 78.3 100.0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  91.71

 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
PENGADAAN
1. 85% Balita 132 TERBATASNYA PMT-P BALITA
Pemberian makanan tambahan bagi balita 112.2 75 56.8 66.8
gizi kurang JUMLAH PMT-P GIZI KURANG
BALITA GIZI KURANG DENGAN DANA
TIDAK TERCAPAI DARI DINKES BOK
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80% Ibu hamil 102 81.6 102 100.0 100.0
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )

TERCAPAI
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% Balita 17 14.62 17 100.0 100.0
standar tatalaksana gizi buruk

TERCAPAI
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 dokumen Balita (Dokumen) 12 12 12 100.0 100.0
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun ( 100 % )
2018 warna kuning )

TERCAPAI
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 93.90
1. Balita yang di timbang berat badanya ( 75% Balita 2403 1802.25 2281 94.9 100.0
D/S)
TERCAPAI POLA ASUH YANG KURANG
TENTANG PMBA ,
2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84% Balita 2284 1918.56 1333 58.4 69.5 TERBATASNYA DAYA PELATIHAN PMBA
(N/D) BELI/KETERSEDIAAN PADA KADER
TIDAK TERCAPAI MAKANAN POSYANDU
3 Balita stunting ( pendek dan sangat 18.40% Balita 2316 41.688 1830 79.0 100.0
pendek )
TERCAPAI
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50% Bayi 62 31 41 66.1 100.0
Eksklusif
TERCAPAI
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% Bayi 463 91.211 359 77.5 100.0
Menyusu Dini)

TERCAPAI
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit  70.01
2.1.5.1. Diare  84.65
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 487 487 188 38.6 38.6
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 80 80 80 100.0 100.0

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 80 80 80 100.0 100.0

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang 199 199 199 100.0 100.0
Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  5.13

1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65% Balita 150 97.5 5 3.3 5.1

2.1.5.3.Kusta  94.81
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% Orang 20 16 20 100.0 100.0
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang 6 5.4 4 66.7 74.1

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% Orang 26 24.7 26 100.0 100.0
tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang 201 190.95 201 100.0 100.0
sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 18 18 18 100.0 100.0

2.1.5.4.TBC 83.33
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati Orang 70 70 35 50.0 50.0
100%

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% Orang 361 361 361 100.0 100.0
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC 90% Orang 70 31 31 44.3 100.0

(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  89.06

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa 10 10 9 90.0 90.0
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang 581 581 512 88.1 88.1
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  93.67

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah 11349 10781.55 8734 77.0 81.0

2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 7 7 7 100.0 100.0

3. PE kasus DBD 100% Orang 7 7 7 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria  0.00

1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 0 0 0 0.0 0.0
pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% Orang 0 0 0 0.0 0.0
pengobatan standar
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang 0 0 0 0.0 0.0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0 0 0 0.0 0.0

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% Orang 0 0 0 0.0 0.0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 86.80

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 488 453.84 440 90.2 97.0
Tercapai - -
2. UCI desa 100% orang 6 Desa Klampok tidak bisa Dilakukan pendataan
6 5 83.3 83.3 byname sasaran
Belum tercapai memenuhi target UCI desa
untuk tahunn 2023
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 463 439.85 418 90.3 95.0 dan memonitor
bulan) cakupan
Kerja imunisasi
sama
Tercapai - rutin - lintas
Masih ada sekolah yang sektorsecara berkala
dan lintas
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 368 349.6 327 88.9 93.5 menolak Imunisasi Rutin program untuk
terutama MI di wilayah desa menaikkan cakupan
Belum tercapai Curahtulis dan Tambakrejo Kerja samaRutin
Imunisasi lintas
Masih ada sekolah yang sektor dan lintas
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 368 349.6 325 88.3 93.0 menolak Imunisasi Rutin program untuk
terutama MI di wilayah desa menaikkan cakupan
Belum tercapai Curahtulis dan Tambakrejo Kerja samaRutin
Imunisasi lintas
Masih ada sekolah yang sektor dan lintas
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 829 787.55 764 92.2 97.0 menolak Imunisasi Rutin program untuk
terutama MI di wilayah desa menaikkan cakupan
Meningkatkan
Belum tercapai Curahtulis dan Tambakrejo Imunisasi Rutin
cakupan TT WUS
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 8735 7424.75 Masih jarang wanita usia
54 0.6 0.7 subur yang bersedia
terintegrasi dengan
program PTM dan
Belum tercapai menerima suntikan TT Posyandu
lengkap
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 505 429.25 409 81.0 95.3
Tercapai - -
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100% 12 12 12 100.0 100.0
pada lemari es penyimpan vaksin

Tercapai - -
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% 12 12 12 100.0 100.0
sesuai dengan jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

Tercapai - -
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
serius
Tercapai - -
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 93.75
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 52 433.3 100.0

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 52 433.3 100.0

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0

 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52 41.6 52 100.0 100.0

6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 52 100.0 100.0

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% laporan 52 52 52 100.0 100.0

Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan 6 6 3 50.0 50.0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 54.87

1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah 24 16.8 3 12.5 17.9
melaksanakan KTR

2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 8.9% Orang 4290 381.81 816 19.0 100.0
tahun

3 FKTP yang menyelenggarakan layanan 40% FKTP 19 7.6 9 47.4 100.0

Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 21470 21470 9512 44.3 44.3

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang 26216 20973 10993 41.9 52.4
tahun

6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang 5318 2127 312 5.9 14.7
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat
seksual aktif

2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 84.0

1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Orang 63 63 52 82.5 82.5
kegiatan skreening
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. 100% dilaksanakan rutin
tiap bulan, bisa
kegiatan skreeninghanya melalui PTM dan
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi orang 2621 105 58 2.2 55.3 dilaksanakan pada saat dilakukan skreening
4% kegiatan program keswa di ruang pelayanan
belum tercapai saja di puskesmas
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental orang 5242 210 249 4.8 100.0
Emosional (GME) 4%
 Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang orang 11 2 0 0.0 100.0
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.
15%

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung orang 1 0 0 0.0 75.0

10.03%

6 Kunjungan Pasien ODGJ Kunjungan Pasien 63 32 34 54.0 100.0

50%

7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke kunjungan petugas 63 19 5 7.9 75.0

Rumah Sakit Umum / RSJ.

30%

2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan 91.2

Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% Keluarga 8036 4821.6 5099 63.5 100.0
keperawatan

2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga 1882 752.8 574 30.5 76.2
memenuhi kebutuhan kesehatan

3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok 61 30.5 27 44.3 88.5

4 asuhan keperawatan
Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% Masyarakat
desa/kelurahan 6 1.8 6 100.0 100.0
asuhan keperawatan

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa Akar

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Sasaran (dalam satuan Penyebab
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
sasaran) Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
UKM Pengembangan 87.2
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100.0
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 21 10.5 21 100.0 - 100.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 36 10.8 33 91.7 - 100.0
gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 86.5
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 33611 13444.4 11623 34.6 86.5
ganguan pendengaran paling kurang pada
40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah 100.0
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10% 28 2.8 27 96.4 100.0
tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra 100.0
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang 5 5 1 20.0 - 100.0
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 50.0
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 29 4.35 0 0.0 - 0.0
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 6 1.2 3 50.0 - 100.0
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0 0 0.0 - 0.0
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 29 14.5 15 51.7 - 100.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 88.9
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 6 2.1 4 66.7 - 100.0
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 5 4 4 80.0 - 100.0
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% 350 105 287 82.0 - 100.0
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 18 3.6 2 11.1 - 55.6
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 41 12.3 41 100.0 - 100.0
Puskesmas (internal)
 2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% Kantor 7 2.45 7 100.0 - 100.0
K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok 6 2.4 6 100.0 - 100.0
kelompok kesehatan kerja
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Sasaran (dalam satuan Penyebab
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
sasaran) Masalah
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 72.0
Gerakan
1. Kadermasyarakat cerdas menggunakan
aktif pada kegiatan Edukasi dan obat 25% 190 47.5 36 18.9 75.8
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% 6 1.5 2 33.3 100.0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% 26504 6626 2670 10.1 40.3
tersosialisasikan gema cermat
Interpretasi rata2 kinerja
program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Analisa
Pencapaian Keterca
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target % Kinerja Puskesmas Akar Rencana
Satuan Total (dalam %Cakupan paian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sasaran Sub Penyeba Tindak
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Target
Program %) Variabel b Lanjut
sasaran) Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Masalah
(13) (14)
88.6
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 335.6 100.0 92.7
108574 16286 36436
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus 209 4 1.0 0.478 - 100.0
Non Spesialistik (RRNS)

3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 30 2 6 20.000 - 100.0

(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 714 714 8909 1247.8 - 100.0
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8) BANYAK LEBIH
PASIEN BANYAK
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 148 148 1962 1325.7 - 100.0 DATANG EDUKASI
Diabetes Mellitus (Standar DENGAN PASIEN
Pelayanan Minimal ke 9) GIGI AGAR
YANG BEROBAT
6. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 5335 5335 11427 214.2 - 100.0 SUDAH SEBELUM
TIDAK MASALAH
BISA GIGI
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi 301 301 165 54.8 - 54.8 DIPERTAH BERTAMB
BELUM ANKAN AH
terhadap gigi tetap yang dicabut TERCAPAI LAGI PARAH
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 511 511 479 93.7 - 93.7
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 105 105 117 111.4 - 100.0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 77.8
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 80% item obat 241 193 193 80.1 - 100.0
dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 45 38 43 95.6 - 100.0
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator
 Analisa
Pencapaian Keterca
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target % Kinerja Puskesmas Akar Rencana
Satuan Total (dalam %Cakupan paian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sasaran Sub Penyeba Tindak
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Target
Program %) Variabel b Lanjut
sasaran) Tahun n
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 448 90 33 7.4 - 100.0 Masalah
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 80 6 3 3.8 - 100.0
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% resep 180 2 0 0.0 - 100.0

6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 6 2 23 383.3 - 100.0

7 Pengkajian resep,pelayanan resep 80% resep 12600 10080 12429 98.6 - 100.0
dan pemberian informasi obat
8 Konseling 5% 0 0 0 0.0 - 0.0
9 Pelayanan Informasi Obat 10% 0 0 0 0.0 - 0.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium  83.9
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 50 30 20 40.0 - 66.7
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% menit 15 15 15 100.0 - 100.0
hasil pelayanan laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% pemeriksaan 4 4 3 75.0 - 75.0

mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang 511 511 479 93.7 - 93.7
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.0
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 0 0 0 0.0 - 0.0
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 0 0 0 0.0 - 0.0
rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
Pelayanan Analisa Akar
Target Tahun Satuan Total Target Sasaran Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Rencana Tindak
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub Sub Penyebab
2022 (dalam %) sasaran Sasaran satuan sasaran) Riil Variabel Program Tahun n Lanjut
Variabel Program Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
94.3

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 85% Orang 110 94 258 234.5 100.0

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung 100% Orang 132 132 122 92.4 92.4
Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 204 204 201 98.5 98.5

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien 33 33 31 93.9 93.9

Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 511 511 414 81.0 81.0
Pelayanan ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien 76.61% Pasien 368 282 528 143.5 100.0

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%