Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi 7
(lima) tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
bedasarkan pada analisis kebutuhan (lima) Puskesmas, tidak berdasarkan Puskesmas, tidak kebutuhan masyarakat
masyarakat akan pelayanan kesehatan tahunan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat masyarakat kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara optimal

2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi 7
(N+1) untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
analisa situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas, tidak kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada
masyarakat dan hasil capaian kinerja, pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis pengesahan kepala Puskesmas
prioritas serta data 2 ( dua) tahun yang lalu masyarakat dan kinerja kebutuhan masyarakat
dan data survei, disahkan oleh Kepala dan kinerja
Puskesmas

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan 7
bulanan/tahuna (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan Ada RUK, Tidak ada pembahasan RUK, tidak ada dengan LP maupun LS dalam penentuan
n yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun dokumen dengan LP maupun LS, dalam pembahasan dengan LP jadwal
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai RPK penentuan jadwal maupun LS dalam
Puskesmas penentuan jadwal

4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil 7
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan sebelumnya
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin lokmin,undangan rapat
awal tahun memuat penyusunan POA, lokmin tiap bulan lengkap
briefing penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil 7
tribulanan membahas review kegiatan, permasalahan dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan peran serta LS
(lokmin LP, corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil
tribulanan) lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. lokmin,undangan rapat
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang lokmin lengkap
memerlukan peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, 10
Sehat (12 1. KB dari 30% dilakukan intervensi awal dan >30%,dilakukan telah dilakukan intervensi awal, dilakukan entri
Indikator 2. Persalinan di faskes dilakukan entri data aplikasi intervensi awal, data aplikasi, dilakukan analisis data dan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dilakukakan entri data dilakukan intervensi lanjut`
dengan ASI eksklusif apalikasi dan dilakukan
4. Balita ditimbang analisis hasil survei
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya

7 Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan masalah Tidak Ada dokumen KA dan SOP SMD Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, 7
Diri (SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi yang dilakukan tapi belum dilaksanakan SOP SMD, dilaksanakan rekapan, analisis dan jenis kegiatan yang
dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah SMD, ada rekapan hasil dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada analisis
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dan jenis kegiatan yang
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif dibutuhkan masyarakat
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8 Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada pertemuan minimal 2 kali ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada 7
dengan pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan setahun kali setahun, ada hasil hasil pembahasan pemberdayaan masyarakat,
masyarakat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pembahasan untuk ada tindaklanjut pemberdayaan
dalam rangka kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat
Individu,
Keluarga dan
Kelompok
9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak ada Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta 10
dan uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM Tim, uraian uraian tugas dan evaluasi uraian tugas, tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pengembangan , UKP, Administrasi tugas serta pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien evaluasi uraian tugas
serta Audit Internal), serta dilaksanakan pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas uraian tugas
minimal sekali setahun

10 Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana program mutu dan 7
program mutu mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan keselamatan pasien lengkap dengan sumber
dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak ada kegiatan perbaikan dan dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan
keselamatan jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan program bukti pelaksanaan dan peningkatan mutu dan dan evaluasinya
pasien dan notulen serta bukti pelaksanaan serta mutu dan evaluasinya bukti pelaksanaan dan
evaluasinya keselamatan evaluasi belum dilakukan
pasien
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian Tidak Melakukan identifikasi risiko, Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko, ada upaya 7
manajemen dan meminimalkan risiko di Puskesms melakukan tidak ada upaya pencegahan risiko, ada upaya pencegahan dan penanganan risiko, ada
risiko di proses dan penanganan risiko, tidak pencegahan dan dokumen register risiko lengkap
Puskesmas manajemen ada dokumen register risiko penanganan risiko, ada
risiko dan dokumen register risiko
tidak ada tidak lengkap
dokumen
register risiko
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak lengkap, Media dan data ata Media dan data ada, analisa lengkap dengan 10
Pengaduan menyediakan media pengaduan, mencatat media ada analisa , rencana tindak lengkap,analisa sebagian rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
Pelanggan pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, pengaduan, lanjut , tindak lanjut dan ada , rencana tindak evaluasi
telpon dll), melakukan analisa, membuat data ada, evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan analisa evaluasi belum ada .
evaluasi lengkap
dengan
rencana
tindak lanjut,
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak
tindakada
lanjut Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap dengan rencana 7
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan data
dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut, tindak lanjut telah dipublikasikan
yang telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada dan evaluasi serta
publikasi belum ada
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, 10
meliputi audit input, proses (PDCA) dan dilakukan tidak ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
output pelayanan, ada jadwal selama audit internal tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, evaluasi
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit evaluasi tidak ada tindak lanjut
internal dan evaluasi

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, 10
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja RTM, dokumen notulen, daftar hadir ada notulen, daftar hadir, daftar hadir, analisa, rencana tindak lanjut
sistem manajemen mutu, dan kinerja dokumen lengkap, ada analisa, rencana ada analisa, rencana (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk dan rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
memastikan kelanjutan, kesesuaian, pelaksanaan (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen kegiatan mutu),belum ada tindak lanjut mutu), tindak lanjut dan
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan perbaikan dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
luaran rencana perbaikan serta peningkatan dan
mutu peningkatan
mutu

16 Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar 7
updating data tentang : capaian program (PKP), KS, hasil data dan
dan informasi survei SMD, IKM,data dasar, data kematian pelaporan
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas
 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I) 127

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data Nilai data kumulatif SPA <60 Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % dan 10
dan Updating berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate kumulatif % dan kelengkapan alat >60 % dan kelengkapan kelengkapan alat kesehatan > 50%
data Aplikasi secara berkala ( minimal 2 kali dalam SPA < 60 % kesehatan <50 % berdasarkan alat kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK yang sudah diupdate
Sarana, setahun, tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Prasarana, Alat berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes kelengkapan diupdate dan divalidasi Dinkes yang sudah diupdate dan
Kesehatan Kab/Kota. alat Kab/Kota divalidasi Dinkes Kab/Kota
(ASPAK) kesehatan
<50 % dan
data ASPAK
belum
diupdate dan
2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan divalidasi
Tidak ada Ada analisis data, rencana Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap dengan rencana 10
ASPAK dan Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di Dinkes
analisis data tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak masing-masing ruangan dan kebutuhan SPA Kab/Kota evaluasi belum ada tidak ada tindak lanjut
lanjut yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan 10
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti jadwal tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
Puskesmas pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada
prasarana bukti pelaksanaan.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada Ada jadwal kalibrasi dan tidak Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi 10
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, jadwal dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasiTidak Ada bukti pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi dan ada bukti pelaksanaan.
tidak
dilakukan
kalibrasi
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan 10
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan jadwal tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
peralatan medis yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada
dan non medis bukti pelaksanaan peralatan bukti pelaksanaan.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II) 50
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada Data/laporan tidak lengkap, Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap 10
keuangan bukti data belum di lakukan analisa, ada sebagian analisa, dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, tindak belum ada rencana dan evaluasi
lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa lengkap dengan 10
dan laporan jawaban keuangan ke Dinkes data lengkap, belum ada analisa, lengkap,analisa sebagian rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut, tindak ada , rencana tindak evaluasi
jawaban realisasi capaian keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III) 20

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen renbut, dengan Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis 10
Kebutuhan Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya dokumen hasil < 4 jenis nakes dari 9dengan hasil < 7 jenis nakes (termasuk dokter, dokter gigi, bidan dan
Tenaga berdasarkan beban kerja nakes sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, perawat) sesuai kebutuhan
(Renbut) dokter gigi, bidan dan
perawat) dari 9 nakes
sesuai kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas 10
pokok uraian tugas pokok dan tugas integrasi tentang SO uraian tugas 50% karyawan Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
(tanggung jabatan karyawan dan uraian 75% karyawan
jawab dan tugas
wewenang )
serta uraian
tugas integrasi
3 Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada Data tidak lengkap, tidak ada Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana 10
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil data analisa , rencana tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan evaluasi dan evaluasi belum ada
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV) 30

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar dalam
Prasarana pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, sarana
Pelayanan rak obat, lemari obat, lemari narkotika
Kefarmasian psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan
informasi sediaan farmasi (pencatatan kartu
Pelayanan stok/sistem informasi data stok obat, laporan n
Kefarmasian narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan
farmasi klinik (dokumentasi Verifikasi Resep,
PIO, Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) , MESO,
laporan POR, kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
Tidak ada Ada SOP, tidak lengkap
SOP
Tidak ada Ada sarana prasarana, tidak
lengkap sesuai kebutuhan
prasarana
Tidak ada Data tidak lengkap, tidak ada
data/dokume dokumen hasil pelaksanaan,
Monitoring evaluasi, tidak
terarsip dengan baik, rencana
tindak lanjut dan evaluasi
belum ada
Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP. Dokumen pelaksanaan :
(perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO
unit/SBBK), pencatatan dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika psikotropika) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep (skrining resep), penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat
( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)( POR dan
ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk
dalam gedung dan Home Pharmacy Care
untuk luar gedung (dokumen catatan
penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk Puskesmas rawat inap ,
Ada sarana prasarana, Ada sarana obat
pengelolan prasarana, lengkap
emergensi (adasesuai
emergency kit 7
lengkap sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan
dan buku monitoring obatsesuai SOP (kondisi
emergency)
terawat, bersih)
Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
dengan baik, tidak ada lengkap dengan rencana tindak lanjut dan
analisa, tidak ada tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
24
251
50.2
 Lampiran 3

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Target
Target Th Total Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Satuan sasaran Sasaran
2022 Sasaran satuan sasaran) Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas #DIV/0!
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan    71.99
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   66.67
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 11229 2245.8 0 0.0 0.0 tidak tercapai baru dianggrakan di PAK,
anggaran turun bulan
oktober, sistem pencairan
kegiatan lama

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 80 40 40 50.0 100.0 tercapai

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 4 2.8 4 100.0 100.0 tercapai
2.1.1.2.Tatanan Sehat  6.85
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah Tangga 2246 1414.854 0 0.0 0.0 tidak tercapai tidak dilaksanakan kegiatan
indikator PHBS siramah
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73% Institusi Pendidikan 40 29.2 6 15.0 20.5 tidak tercapai tidak ctps, sampah
indikator PHBS (klasifikasi IV) berserakan, ada entik
nyamuk
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes 3 1.26 0 0.0 0.0 tidak tercapai tida ada kader santri
indikator PHBS Pondok Pesantren husada, tidak ada santri
(Klasifikasi IV) terlatih, tidak ada kegiatan
kader
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% kali 112 112 112 100.0 100.0 tercapai
2. Tangga
Kegiatan intervensi pada Institusi 100% kali 80 80 80 100.0 100.0 tercapai
3. Pendidikan
Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% kali 8 8 8 100.0 100.0 tercapai
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 91.74
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 28 21.56 18 64.3 83.5 tidak tercapai sarana prasarana,
prosentase beberapa
indikator belum maksimal

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 7 5.39 7 100.0 100.0 tercapai

Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  66.67
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 7 7 0.00 0.0 0.0 tercapai
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18% Desa 7 1.225 7 100.0 100.0 tidak tercapai beberapa poin indikator
Mandiri ) belum mencapai nilai
maksimal
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 7 7 7.00 100.0 100.0 tercapai
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 7 100.00
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskesmas & 84 84 84 100.0 100.0 tercapai
di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya
2 jaringannya (sasaran
Pengukuran masyarakat)
dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 59 59 59 100.0 100.0 tercapai
Perkembangan
2.1.2. Pelayanan UKBMLingkungan 
Kesehatan 83.30
2.1.2.1.Penyehatan Air   77.08
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB 227 102.15 62 27.3 60.7 Tidak tercapai Reagent yang digunakan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM) expired

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB 43 38.27 27 62.8 70.6 Tidak tercapai Masih ada SAB yang belum
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan memenuhi syarat
kesehatan
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB 62 42.16 43 69.4 100.0 Tercapai
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman  100.00
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 11 7.37 11 100.0 100.0 Tercapai
2. (TPM)
TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 11 5.5 6 54.5 100.0 Tercapai
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )   95.20
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 66 58.08 59 89.4 100.0 Tercapai
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 59 26.55 24 40.7 90.4 Tidak tercapai Masih ada tfu yang tidak
kesehatan memenuhi syarat sarana
dan prasarana
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)  100.00
1. Konseling Sanitasi 10% Orang 532 53.2 138 25.9 100.0 Tercapai
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 138 27.6 39 28.3 100.0 Tercapai
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang 39 15.6 17 43.6 100.0 Tercapai
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan 44.21
Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93% KK 9500 8835 7101 74.7 80.4 Tidak tercapai Masih ada KK yang BAB
jamban sehat sembarangan
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/Kel 7 5.74 3 42.9 52.3 Tidak tercapai Masih ada desa yang
Sembarangan (SBS) belum odf
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel 7 0.7 0 0.0 0.0 Tidak tercapai Belum dilaksanakan
pendataan dan pemciuan
STBM
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga #DIV/0!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 99.65
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 511 511 541 105.9 100.0 Tercapai
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% Orang 488 488 502 102.9 100.0 Tercapai
3 kesehatan di fasilitas
Pelayanan Nifas olehkesehatan (Pf) -SPM
tenaga kesehatan 92% Orang 488 448.96 480 98.4 100.0 Tercapai
4 (KF)
Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang 102 81.6 103 101.0 100.0 Tercapai
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 541 513.95 505 93.3 98.3 Tidak Tercapai Tidak semua ibu hamil
datang ke ANCT, dan
Persediaan stik HIV
terbatas

2.1.3.2. Kesehatan Bayi  100.00

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi 456 456 506 111.0 100.0 Tercapai
2. (KN1)
Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% Bayi 456 456 468 102.6 100.0 Tercapai
3. (KN lengkap) komplikasi
Penanganan -SPM neonatus 80% Bayi 73.35 58.68 66 90.0 100.0 Tercapai
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 92% Bayi 489 449.88 491 100.4 100.0 Tercapai
bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  98.11
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% Balita 2403 2403 2312 96.2 96.2 Tidak Tercapai Masih ada balita yang
belum berkunjung ke
fasilitas kesehatan/tidak
datang ke posyandu dan
juga ada balita yang belum
mendapatkan imunisasi
dasar lengkap

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 84% Anak 469 393.96 470 100.2 100.0 Tercapai
- 72 bulan)Anak Usia Sekolah dan Remaja 
2.1.3.4. Kesehatan #DIV/0!
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 46 46 46 100.0 100.0 Tercapai
2. melaksanakan pemeriksaan
Sekolah setingkat penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah 20 20 19 95.0 95.0 Tidak tercapai 1 sekolah tutup karna tidak
melaksanakan pemeriksaan penjaringan ada murid dan gedung
kesehatan sekolah sudah tidak layak
huni

3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah 15 15 15 100.0 100.0 Tercapai

4. yang melaksanakan
Pelayanan Kesehatanpemeriksaan
pada Usia Pendidikan 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Dasar kelas
Pelayanan 1 sampai remaja
kesehatan dengan kelas 9 dan 100% Orang 606 606 606 100.0 100.0 Tercapai
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 1.7
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% Orang 4946 4946 1355 27.4 2.0 Tidak tercapai Kurangnya kunjungan
≥ 60 tahun ) (Standar lansia usia lebih 60tahun di
Pelayanan Minimal ke 7) posyandu karena lansia
risti
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Orang 7013 7013 412 5.9 1.4 Tidak tercapai Kurangnya kunjungan pra
(45 - 59 tahun) usia lanjut ke posyandu

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  98.57

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang 5712 3998.4 4274 74.8 90.0 Tercapai
2. CPR)
Peserta KB baru 10% Orang 5712 571.2 606 10.6 100.0 Tercapai
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang 5712 199.92 544 9.5 100.0 Tercapai
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang 5712 199.92 0 0.0 100.0
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 621 77.625 424 68.3 100.0 Tercapai
6 KB pasca persalinan 60% Orang 488 292.8 476 97.5 100.0 Tercapai
7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang 252 156.24 252 100.0 100.0 Tercapai
2.1.4. Pelayanan Gizi  #VALUE!
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 93.41
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita 1914 1684.32 1849 96.6 100.0 Tercapai
2 pada balita 90
Pemberian (6-59 bulan
tablet Besi) pada ibu hamil 82% Ibu hamil 539 441.98 501 92.9 100.0 Tercapai
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang 13724 7410.96 5945 43.3 80.2 Tercapai
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  #VALUE!
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85% Balita 869 738.65 665 76.5 90.0 Tidak tercapai
2 gizi kurang makanan tambahan pada ibu
Pemberian 80% Ibu hamil 76 60.8 76 100.0 100.0 Tercapai
3 hamil gizi
Balita Kurang
burukEnergi Kronik
mendapat (KEK )
perawatan 86% Balita 20 17.2 20 100.0 100.0 Tercapai
4 sesuai
Pemberianstandar tatalaksana
Proses gizi di
Asuhan Gizi buruk
Puskesmas 12 dokumen Balita (Dokumen) 20 #VALUE! 20 100.0 #VALUE! Tercapai
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun ( 100 % )
2018 warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status) Gizi 69.05
1. Balita yang di timbang berat badanya 75% Balita 2444 1833 2024 82.8 100.0 Tercapai
2. (Balita
D/S) ditimbang yang naik berat badannya 84% Balita 2024 1700.16 1194 59.0 70.2 Tidak tercapai
3 (N/D)
Balita stunting ( pendek dan sangat 18.40% Balita 2444 43.992 47 1.9 75.0 Tercapai
4 pendek
Bayi usia) 6 (enam) bulan mendapat ASI 50% Bayi 53 26.5 34 64.2 100.0 Tercapai
5 Eksklusif
Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% Bayi 506 99.682 488 96.4 0.0 Tercapai
MenyusuPencegahan
2.1.5.Pelayanan Dini) dan Pengendalian Penyakit  #VALUE!
2.1.5.1. Diare  61.21
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 1207 1207 556 46.1 46.1 Tidak tercapai Belum adanya jejaring

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 1207 1207 596 49.4 49.4 Tidak tercapai Belum adanya jejaring

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 1207 1207 1894 156.9 100.0 Tercapai
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100% orang 1207 1207 596 49.4 49.4 Tidak tercapai Belum adanya jejaring
Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  1.91
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65% Balita 1207 784.55 15 1.2 1.9 Tidak tercapai Belum terbentuknya kader
ISPA
2.1.5.3.Kusta  78.05
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% Orang 120 96 110 91.7 100.0 Tercapai

2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang 3 2.7 3 100.0 100.0 Tercapai

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% Orang 45 42.75 45 100.0 100.0 Tercapai
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang 140 133 120 85.7 90.2 Tercapai
sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 46 46 46 100.0 0.0 Tercapai
2.1.5.4.TBC #VALUE!
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati LIHAT SHEET L Orang 67 #VALUE! 50 74.6 #VALUE! Tercapai -
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC me 100% Orang 356 356 392 110.1 100.0 Tercapai -
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% Orang #VALUE! 31.3 #VALUE! Tidak Tercapai Jadwal akhir pengobatan di
(Success Rate/SR) tahun 2023

67 21
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  95.34
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa 100 100 100 100.0 100.0 Tercapai
2. sudah
Orang dijangkau penyuluhan
yang beresiko terinfeksiHIV/AIDS
HIV 100% Orang 580 580 526 90.7 90.7 Tidak tercapai Keterbatasan stik HIV,
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar adanya bumil yang
Pelayanan Minimal ke 12) menolak

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  71.79

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah 780 741 114 14.6 15.4 Tidak tercapai Masih banyak ditemukan
jentik di rumah-rumah

2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 4 4 4 100.0 100.0 Tercapai

3. PE kasus DBD 100% Orang 4 4 4 100.0 100.0 Tercapai
2.1.5.7. Malaria  #DIV/0!
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi Imunisasi
2.1.5.9. Pelayanan 96.40
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 489 454.77 486 99.4 100.0 Tercapai
2. UCI desa 100% orang 489 489 486 99.4 99.4 Tidak tercapai
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 489 464.55 465 95.1 100.0 Tercapai
4. bulan)
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 575 546.25 552 96.0 100.0 Tercapai
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 575 546.25 551 95.8 100.0 Tercapai
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 1001 950.95 975 97.4 100.0 Tercapai
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 8221 6987.85 5311 64.6 76.0 Tidak tercapai
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 8221 6987.85 5939 72.2 85.0 Tercapai
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100% 365 365 365 100.0 100.0 Tercapai
10 pada lemari esbuku
Ketersediaan penyimpan
catatan vaksin
stok vaksin 100% 11 11 11 100.0 100.0 Tercapai
11. sesuai dengan
Laporan jumlah
KIPI Zero vaksin/program
reporting KIPI Non 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Tercapai
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 Tercapai
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Tercapai
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 Tercapai
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 Tercapai
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52 41.6 52 100.0 100.0 Tercapai
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 52 100.0 100.0
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. Wabah
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #VALUE!
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah 82 57.4 2 2.4 3.5 Tidak tercapai Masih banyak sekolah yang
melaksanakan KTR tidak melakukan upaya
KTR
2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9% Orang 4261 #VALUE! 31 0.7 #VALUE! Tidak tercapai Belum melakukan
tahun pendataan penduduk usia
10 - 18 th sesuai target
sasaran
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan ≥ 40% FKTP 11 #VALUE! 11 100.0 #VALUE! Tercapai FKTP yang ada sudah
Upaya Berhenti Merokok (UBM) melakukan layanan UBM

4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 21548 0 4499 20.9 #DIV/0! Tidak tercapai Pelaksanaan skreaning
belum mencapai target

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang 21195 0 4499 21.2 #DIV/0! Tidak tercapai Jumlah pasien yang
tahun berkunjung ke puskesmas
masih rendah

6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang 5299 2119.6 0 0.0 0.0 Tidak tercapai Masyarakat masih takut
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun untuk melakukan
atau perempuan yang memiliki riwayat pemeriksaan
seksual aktifKesehatan Jiwa
2.1.5.12 Pelayanan #VALUE!
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang 33 #VALUE! 33 100.0 #VALUE! Tercapai
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target
SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
dari estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!

Emosional (GME) dari estimasi

4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15% orang 3 #VALUE! 3 100.0 0.0 Tercapai
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari estimasi

5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang 3 #VALUE! 3 100.0 100.0 Tercapai
dari kasus
yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% Kunjungan Pasien 15 #VALUE! 13 86.7 100.0 Tercapai
dari kasus
yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan petugas 9 #VALUE! 0 0.0 75.0 Tercapai
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas
Maksimal
rujukan) dari
kasus yang
ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan 76.4
1 Keluarga binaan yang mendapatkan 60% Keluarga 8616 5169.6 282 3.3 5.5 Tidak tercapai Kurangnya tenaga
asuhan keperawatan kesehatan yg ada diwilayah
dan padatnya kegiatan

2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga 202 80.8 98 48.5 100.0 Tidak tercapai
3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok 1 0.5 1 100.0 100.0 Tercapai
asuhan keperawatan Masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa/kelurahan 7 2.1 7 100.0 100.0 Tercapai
GAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Rencana Tindak Lanjut

(14)

sudah dianggarkan tahun

2023

dilakukan intervensi
kembali di tahun 2023

dilakukan intervensi
kembali di tahun 2023

dilakukan pembinaan dan

intervensi

dilakukan pembinaan
kembali di tahun 2023

Pengusulan pengadaan
reagent untuk uji kualitas
air
Memberikan KIE kepada
masyarakat

Meningkatkan jumlah uji

kualitas air
Pembinaan rutin
Memberikan KIE kepada
pengelola TFU

Melakukan pemicuan

Melakukan pemicuan

Melakukan pendataan dan

pemicuan

Kerja sama dengan kader

posyandu untuk
mengantarkan ibu hamil
periksa ANCT, Permintaan
stik HIV terpenuhi

Melakukan kunjungan
rumah bersama kader
pada balita yang tidak
hadir ke posyandu,
penyuluhan tentang
pentingnya imunisasi pada
bayi

koordinasi dengan pihak

sekolah apabila sekolah
sudah ada muridnua dan
gedung sudah diperbaiki
akan dilakukan
penjaringan
Meningkatkan kunjungan
dan memberikan edukasi

Meningkatkan kunjungan
dan memberikan edukasi

Mengusulkan adanya
jejaring
Mengusulkan adanya
jejaring

Mengusulkan adanya
jejaring

Pembentukan kader ISPA

-
-
Pengawasan secara ketat
kepada pasien TB agar
pengobatan dan
pemeriksaan laboratorium
sesuai jadwal
Menambah persediaan stik
HIV dan memberikan
edukasi kepada bumil

Sosialisasi kepada
masyarakat tentang
pentingnya pemeriksaan
jentik secara berkala
Melakukan sosialisasi ke
sekolah tentang
pentingnya upaya KTR
Melakukan pendataan
penduduk usia 10-18th
yang merokk bersama dgn
keg lain di wilayah
Pertahankan layanan UBM
di smua FKTP yang ada

Memotifasi masyarakat
untuk mau skreaning

Memotifasi masyarakat
untuk mau skreaning

Memotifasi masyarakat
untuk mau periksa

Meminta bantuan kepada

nakes puskesmas
 Lam
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Pencapaian
Target % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian
No Sasaran Penyebab
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran satuan Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n
Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM Pengembangan #DIV/0!
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi 80.2
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 21.5 30.2 - 60.5 Tidak Tercapai Kurangnya
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut tenaga
pelaksana
kesehatan gigi
dan mulut
dalam
kegiatan ini

43 13
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 28 8.4 17 60.7 - 100.0 Tercapai -
gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 52.0
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang 33600 13440 6993 20.8 52.0 Tidak tercapai Masih banyak
peserta yang
ganguan pendengaran paling kurang pada takut dilakukan
40% populasi screening mata

2.2.3 Penanganan Masalah 100.0

Penyalahgunaan
1. Penyediaan dan Napza
penyebaran informasi 10% 7 0.7 7 100.0 100.0 Tercapai
2.2.4.tentang pencegahan
Pelayanan & penanggulangan
Kesehatan Matra #DIV/0!
1. bahaya penyalahgunaan
Hasil pemeriksaan Napza
kesehatan jamaah haji 3 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
bulan sebelum
2.2.5.Pelayanan operasionalTradisional
Kesehatan terdata. #DIV/0!
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 6.75 0.0 - 0.0 Tidak tercapai Belum mengikuti
pelatihan

45 0
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 2 0.4 2 100.0 - 100.0 Tercapai
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
0 0
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0! Tercapai
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 82.6
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 47 16.45 5 10.6 - 30.4 Tidak tercapai
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 7 5.6 7 100.0 - 100.0 Tercapai
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30% 29 8.7 29 100.0 - 100.0 Tercapai
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% 129 25.8 129 100.0 - 100.0 Tercapai
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% 161 48.3 56 34.8 - 62.1 Tercapai
(internal)
 2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% Kantor 147 51.45 58 39.5 - 100.0 Tercapai
K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok 13 0 10 76.9 - #DIV/0! Tercapai
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 43.4
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% 5.7 22.2 Tidak Tercapai Kurangnya
Pemberdayaan masyarakat tentang obat kemauan
pada Gerakan masyrakat cerdas kader untuk
menggunakan obat datang dan
berpartisipasi
dalam edukasi
masyarakat
tentang obat
35 9 2
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% 7 1.75 2 28.6 100.0 Tercapai -
3 Gerakanmasyarakat
Jumlah Masyarakatyang
Cerdas Menggunakan
telah 25% 2.0 7.9 Tidak Tercapai Kurangnya
Obat
tersosialisasikan gema cermat peran kader
dalam
mengumpulka
n masyarakat
untuk
dilakukan
edukasi
9032 2258 179

Interpretasi rata2 kinerja

program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
 Lampiran 4

Rencana
Tindak Lanjut
(14)

Mengoptimalk
an tenaga
kesehatan
gigi dan
mulut yang
telah tersedia
dalam
pelaksanaan
kegiatan
-

Memberikan
edukasi kepada
masyarakat
pentingnya
screening mata
pada mereka

Mengadakan
pelatihan untuk
tenaga
penyehat
tradisional
Melakukan
pendekatan
kepada para
kader dan
memberikan
edukasi
seoptimal
mungkin
-

Melakukan
koordinasi
dengan
promkes
untuk
melaksanaka
n kegiatan
edukasi
masyarakat
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun (dalam % Kinerja Puskesmas
Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Satuan Total Target Sasaran satuan %Cakupan Sub Ketercapaian
No Program %) sasaran Sasaran sasaran) Riil Variabel Variabel Program Target Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #VALUE!

1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 212607 16376 #VALUE!

Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus

2. Non Spesialistik (RRNS) ≤2% kasus 293 - 35.9 12.253 - #VALUE!
Rasio Peserta Prolanis Terkendali
3. (RPPT) ≥ 5% orang 650 33 21 3.231 - 100.0
Pelayanan Kesehatan Penderita
Hipertensi (Standar Pelayanan
4. Minimal ke 8) 100% orang 449 449 660 147.0 - 100.0
Pelayanan Kesehatan Penderita
Diabetes Mellitus (Standar
5. Pelayanan Minimal ke 9) 100% orang 161 161 254 157.8 - 100.0

6. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 1541 1541 1541 100.0 - 100.0
Rasio gigi tetap yang ditambal
7. terhadap gigi tetap yang dicabut >1 gigi 112 #VALUE! 83 74.1 - #VALUE! Tercapai -

Pengetahuan
pasien yang
kurang baik
tentang
kesehatan gigi
dan mulut
sehingga tidak
Bumil yang mendapat pelayanan Tidak berkunjung ke
8. kesehatan gigi 100% bumil 760 760 163 21.4 - 21.4 Tercapai Poli Gilut
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
Kelengkapan pengisian informed
1 consent 100% berkas 1465 1465 1465 100.0 - 100.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 100.0
Kesesuaian item obat yang tersedia
1. dalam Fornas 80% item obat 1160 928 1445 124.6 - 100.0
Ketersediaan obat dan vaksin
terhadap 45 item
Penggunaan obat dan
antibiotika vaksin
pada
2. indikator
penatalaksanaan
Penggunaan ISPA non
antibiotika pada 85% obat 540 459 506 93.7 - 100.0
3. pneumonia
penatalaksanaan kasus diare non ≤ 20 % resep 552 110 111 20.1 - 100.0
4 spesifik
Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤8% resep 88 7 35 39.8 - 100.0
5. ≤1% resep 20 0 95 475.0 - 100.0
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 1052 27 354 33.7 - 100.0
 Pengkajian resep,pelayanan resep
7 dan pemberian informasi obat 80% resep 7237 5790 7237 100.0 - 100.0
8 Konseling 5% Pasien kronis 7237 362 102 1.4 - 28.2
9 Pelayanan Informasi Obat 10% 7237 724 2167 29.9 - 100.0
2.3.4.Pelayanan
Kesesuaian laboratorium 
jenis pelayanan 77.1
1. laboratorium dengan
Ketepatan waktu standar
tunggu penyerahan 60% jenis 230 138 210 91.3 - 100.0
2. Kesesuaian
hasil pelayanan
hasillaboratorium
pemeriksaan baku 100% menit 2270 2270 1423 62.7 - 62.7
3. Pemeriksaan
mutu internalHemoglobin
(PMI) pada ibu 100% pemeriksaan 11 11 8 72.7 - 72.7
4. hamil 100% orang 755 755 551 73.0 - 73.0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 100.0
1. Bed Occupation
Kelengkapan Rate(BOR)
pengisian rekam medik 10% - 60% Bed 4270 #VALUE! 2031 47.6 - 100.0
2. rawat inap 100% berkas 1225 1225 1225 100.0 - 100.0

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
Kolom 3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHB
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10
JA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Rencan
Analisa Akar a
Penyebab Tindak
Masalah Lanjut
(13) (14)

Koordinasi antara
petugas Poli Gilut
dan Poli KIA agar
semua ibu hamil
mendapatkan
pelayanan
kesehatan Gilut
ga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
 Lamp
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
Pelayanan Beberapa
Analisa Akar
Target Tahun Satuan Total Target Pencapaian (dalam % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian petugas dalam
No Kesehatan/Program/Variabel/Sub Sub Penyebab
2022 (dalam %) sasaran Sasaran Sasaran satuan sasaran) Riil Variabel Program Target Tahun n pelayanan medis
Variabel Program Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) tidak (13)
#VALUE! menggunakan
APD lengkap
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang 235 #VALUE! 235 100.0 #VALUE! sesuai indikasi
Tercapai -
karena tidak
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang 224 98.2 98.2 tersedia di unit
Pelindung Diri (APD) 224 220 Tidak Tercapai pelayanan
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang 158 158 158 100.0 100.0
Tercapai -
2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien 21 76.2 76.2
Semua Kasus Sensitif Obat (SO) 21 16 Tidak Tercapai
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil 206 97.1 97.1
Pelayanan ANC Sesuai Standar
206 200 Tidak Tercapai
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien #VALUE! 81.6 #VALUE!
88 72 Tercapai -

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
Kolom
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 (dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan (100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran : kolom 3 (Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil : kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11
UNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

Rencana Tindak
Penyediaan
Lanjut
Masker dan
Sarung(14)
Tangan
medis pada unit
pelayanan dan
memonitor
-
secara berkala
stok APD di
Puskesmas

yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst