Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
tahunan tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan pokok dan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan pada analisis
bedasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat
masyarakat akan pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal

2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan
pokok dan fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas, bedasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada
masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja pengesahan kepala Puskesmas

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan
RPK Tidak ada pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS dalam penentuan
maupun LS, dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal jadwal

4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective action,dafar Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
bulanan) lanjut (corrective action) , beserta tindak kegiatan dan langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan lengkap
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective action,dafar Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan peran serta LS
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya kegiatan dan langkah koreksi rapat lokmin lengkap
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei >30%, dilakukan Dilakukan survei >30%,dilakukan Dilakukan survei minimal lebih dari 30%,
Sehat (12 Indikator 1. KB intervensi awal dan dilakukan entri intervensi awal, dilakukakan entri telah dilakukan intervensi awal, dilakukan
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes data aplikasi data apalikasi dan dilakukan analisis entri data aplikasi, dilakukan analisis data
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi hasil survei dan dilakukan intervensi lanjut`
dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya

7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi Ada dokumen KA dan SOP SMD, Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan,
(SMD) yang dihadapi masyarakat serta potensi yang belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil rekapan, analisis dan jenis kegiatan yang
dimiliki masyarakat untuk mengatasi masalah SMD, tidak ada analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2 kali ada pertemuan minimal 2 kali ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada hasil pembahasan untuk hasil pembahasan pemberdayaan
rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pemberdayaan masyarakat masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaan kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok

9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas, Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, UKM tugas serta evaluasi tugas dan evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian uraian tugas uraian tugas
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien tugas
serta Audit Internal), serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada dokumen Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana Ada dokumen rencana program mutu dan
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan rencana program mutu perbaikan dan peningkatan mutu, pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber
keselamatan pasien sumber dana dan sumber daya, jadwal audit dan keselamatan pasien tidak ada bukti pelaksanaan dan peningkatan mutu dan bukti dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen evaluasinya pelaksanaan dan evaluasi belum dan evaluasinya
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya dilakukan

11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi risiko, tidak Melakukan identifikasi risiko, ada Melakukan identifikasi risiko, ada upaya
manajemen risiko di meminimalkan risiko di Puskesms manajemen risiko dan ada upaya pencegahan dan upaya pencegahan dan penanganan pencegahan dan penanganan risiko, ada
Puskesmas tidak ada dokumen penanganan risiko, tidak ada risiko, ada dokumen register risiko dokumen register risiko lengkap
register risiko dokumen register risiko tidak lengkap

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll),
melakukan analisa, membuat rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada media Media dan data tidak lengkap, ada Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap dengan
pengaduan, data ada, analisa , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
analisa lengkap dengan tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi belum ada . evaluasi
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan rencana
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan evaluasi serta publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum telah dipublikasikan
yang telah dilakukan Puskesmas ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen lengkap, tidak Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa,
meliputi audit input, proses (PDCA) dan internal ada analisa, rencana tindak lanjut, analisa, rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
output pelayanan, ada jadwal selama tindak lanjut dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, dokumen Dilakukan 2 kali setahun, ada Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen,
Manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan rencana notulen, daftar hadir lengkap, ada notulen, daftar hadir, ada analisa, daftar hadir, analisa, rencana tindak lanjut
sistem manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan kegiatan analisa, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk perbaikan dan (perbaikan/peningkatan mutu),belum (perbaikan/peningkatan mutu), tindak dan evaluasi
memastikan kelanjutan, kesesuaian, peningkatan mutu ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan belum dilakukan evaluasi
kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
 16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA <60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
Updating data berdasarkan data ASPAK yang telah diupdate < 60 % dan kelengkapan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Aplikasi Sarana, secara berkala ( minimal 2 kali dalam setahun, kelengkapan alat berdasarkan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Prasarana, Alat tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan ) kesehatan <50 % dan diupdate dan divalidasi Dinkes diupdate dan divalidasi Dinkes diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kesehatan (ASPAK) dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. data ASPAK belum Kab/Kota Kab/Kota
diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data, rencana tindak Ada analisis data SPA , rencana Ada analisis data lengkap dengan rencana
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di masing- lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut masing ruangan dan kebutuhan SPA yang belum ada dan evaluasi
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan bukti pemeliharaan prasarana dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
Puskesmas pelaksanaan dan tidak dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan tidak Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
kesehatan peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan pemeliharaan peralatan dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
peralatan medis dan yang dibuktikan dengan adanya jadwal dan dan tidak dilakukan bukti pelaksanaan.
non medis bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan
 1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak lengkap, belum Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap
keuangan bukti di lakukan analisa, rencana tindak analisa, belum ada rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi

2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap dengan
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes belum ada analisa, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum ada evaluasi
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai kompetensinya
berdasarkan beban kerja
Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, dengan hasil < Ada dokumen renbut, dengan hasil < Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis
4 jenis nakes dari 9 nakes sesuai 7 jenis nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter, dokter gigi, bidan
kebutuhan dokter gigi, bidan dan perawat) dari 9 dan perawat) sesuai kebutuhan
nakes sesuai kebutuhan

2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi SO dan uraian tugas uraian tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan seluruh karyawan
jawab dan jabatan karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3 Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak ada analisa Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil , rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan
Resep , penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana
Kefarmasian rak obat, lemari obat, lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan
obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu stok/sistem
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun pelayanan farmasi
klinik (dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM mulai dari
perencanaan (Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap
Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, tidak lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai Ada sarana obat
sesuai kebutuhan
Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, tidak ada
dokumen hasil pelaksanaan,
Monitoring evaluasi, tidak terarsip
dengan baik, rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada
Ada SOP, lengkap
kebutuhan
Data lengkap, terarsip dengan baik,
tidak ada analisa, tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi
Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP. Dokumen pelaksanaan :
(perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO
unit/SBBK), pencatatan dan
pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika
psikotropika) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep (skrining
resep), penyiapan obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat ( lembar
pemberian informasi obat), konseling( form
konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)(
POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite
untuk dalam gedung dan Home Pharmacy
Care untuk luar gedung (dokumen catatan
penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk Puskesmas rawat inap ,
pengelolan prasarana, lengkap
emergensi (adasesuai
emergency
kebutuhan,
kit dan bukupenggunaan sesuai
monitoring obat SOP (kondisi
emergency)
terawat, bersih)
Data ada, terarsip dengan baik, analisa
lengkap dengan rencana tindak lanjut dan
evaluasi
Nilai

(8)

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

160

10

10

10

10

10

50
 10

10

20

.....

.....

#VALUE!
 .....

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
 Lampiran 3

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Analisa Akar

Satuan Total % Cakupan Ketercapaian
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Sasaran (dalam satuan Penyebab
sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n
sasaran) Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   #DIV/0!
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah 300 60 200 67
Tangga

100
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0 #DIV/0!
Pendidikan
#DIV/0!
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 0 #DIV/0!

#DIV/0!
2.1.1.2.Tatanan Sehat  0 #NAME?
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 63% Rumah 0 #DIV/0!
10 indikator PHBS Tangga

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 73% Institusi 0 #DIV/0!

10-12 indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan

3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13- 45% Ponpes 0 #DIV/0!

15 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  0 #NAME?

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok 100% posyandu 0 #DIV/0!
Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100% Institusi 0 #DIV/0!

Pendidikan Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 0 #DIV/0!

Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 0 #NAME?
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 0 #DIV/0!
Mandiri)

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/ 0 #DIV/0!

Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  0 #NAME?

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 0 #DIV/0!

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 17% Desa 0 #DIV/0!

(Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 0 #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0 #NAME?

1. Promosi kesehatan untuk program 100% Puskesmas & 0 #DIV/0!
prioritas di dalam gedung Puskesmas Jaringannya
dan jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Promosi kesehatan untuk program 100% kali 0 #DIV/0!

prioritas melalui pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)

3 Promosi kesehatan program prioritas 81% sekolah 0 #DIV/0!

di Sekolah (SD dan SMP)

3 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 0 #DIV/0!

Perkembangan UKBM

2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan  0 #NAME?

2.1.2.1.Penyehatan Air   0 #NAME?
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 15% SAB 0 #DIV/0!
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 87% SAB 0 #DIV/0!

3. Minum
Sarana (SAM) yang
Air Bersih memenuhi syarat
(SAB)/Sarana Air 60% RT 0 #DIV/0!
4 kesehatan
Minum
Rumah (SAM)
Tanggayang diperiksa
yang memilikikualitas
akses 88% RT 0 #DIV/0!
airnya
terhadap
2.1.2.2.Penyehatan .Sarana Air Bersih
Makanan dan Minuman  0 #NAME?
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM)
 1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 65% TPM 0 #DIV/0!
Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 0 #DIV/0!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar   0 #NAME?

1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 0 #DIV/0!

2 Rumah yang memenuhi syarat 75% Rumah 0 #DIV/0!

kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )   0 #DIV/0!

0
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 0 #DIV/0!

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 63% TTU 0 #DIV/0!

kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)  0 #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% Orang 0 #DIV/0!

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 0 #DIV/0!

3. Intervensi terhadap pasien PBL yang 40% Orang 0 #DIV/0!

di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
Masyarakat  #NAME?
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses 90% KK 0 #DIV/0!
terhadap jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/Kel 0 #DIV/0!

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 20% jamban 0 #DIV/0!

Puskesmas

2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #NAME?

 1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 870 100

870 871
2. pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100% Ibu hamil 870 96
(K4) 870 835
3. pelayanan persalinan oleh tenaga 100% orang 831 100
kesehatan (Pn) 831 831
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% Orang 831 831 100
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) -
SPM
831
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% Orang 814.38 100
kesehatan (KF)
831 831
6. Penanganan komplikasi kebidanan 80% Orang 169.6 80
(PK)
212 169
7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 789.45 100

831 831
2.1.3.2. Kesehatan Bayi  104.9
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% Bayi 792 105
pertama (KN1)
792 831 104.9
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 100% Bayi 792 105
hari (KN lengkap) -SPM
792 831 104.9
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 95.2 78

119 93 tidak terlaporkan,

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 92% Bayi 713.92 107
bulan
776 834
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah  #DIV/0!
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100% Balita 4078 99
bulan)
4078 4028 Aada beberapa ka
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 82% Anak 671.58 93
sekolah (60 - 72 bulan)
819 765
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  96.8
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 16 100
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
16 16 100
 2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB 100% Sekolah 7 100
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 7 7 100
3. Sekolah setingkat 100% Sekolah 7 100
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
7 7 100
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% Orang 9563 100
Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar 9563 9563 100
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang 6802 84

6802 5737 84
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 70% Orang 0 #DIV/0!
(usia ≥ 60 tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia 100% Orang 0 #DIV/0!

lanjut (45 - 59 tahun)

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  0 #DIV/0! 72.6

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 70% Orang 6370.7 69
Rate/ CPR)
9101 6302 99 tercapai
2. Peserta KB baru 10% Orang 910.1 7
9101 637 70 tercapai
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang #VALUE! 8
6371 538 tercapai
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang #VALUE! 0

6371 23 tercapai
5 Peserta KB mengalami efek samping Orang #VALUE! 10
< 12,5% 6371 609 tercapai
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 4473.6 38
5592 2120 47 tercapai
7. KB pasca persalinan 60% Orang 498.6 34
831 280 56 belum tercapai
8. CPW dilayanan kespro catin 60% Orang 193.8 55

323 177 91 tercapai

2.1.4. Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 99.25
 1. Pemberian kapsul vitamin A dosis 86% Balita 353 101
tinggi pada balita (6-59 bulan )
410 414 100
2 Pemberian kapsul vitamin A dosis 86% Ibu hamil 2814 84
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun 3272 2738 97
3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 80% bumil 696 91
hamil 870 792 100
4 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 50% Orang 2214 72
Remaja Putri

4427 3172 100

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi  #DIV/0!
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita 58 82

68 56
2 Pemberian Asuhan Gizi Pada Balita 100% Balita 68 100
Kurus (dokumen) 68 68
3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 80% ibu hamil 42 92
Pemulihan

52 48
4 Balita gizi buruk mendapat perawatan 100% Balita 6 100
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
6 6
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 76.43
1. Balita yang di timbang berat badanya 80% Balita 3272.8 55
( D/S)
4091 2270 69
2. Balita ditimbang yang naik berat 80% Balita 1560.8 83
badannya (N/D)
1951 1612 100
3 Balita stunting ( pendek dan sangat < 1,8% Balita 74 2
pendek )
4091 68 92
4 Rumah Tangga mengkonsumsi garam 82% RT 107 100
beryodium
130 130 100
5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 16% Bumil 135 6

844 52 39
6 Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat 50% Bayi 117 74
ASI Eksklusif

234 172 100

 7 Bayi yang baru lahir mendapat IMD 54% Bayi 433 100
(Inisiasi Menyusu Dini )

801 801 100

8 Balita pendek (Stunting) 24.10% balita 986 3
4091 119 12
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  86.5

1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 484 46
484 221 46
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 166 100

166 166 100

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 166 100
166 166 100
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 6 100
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

6 6 100
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)  71
1 Penemuan penderita Pneumonia balita 60% Balita 137.4 42

229 97 71
2.1.5.3.Kusta  100
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta lebih dari 80% Orang 0 100
baru
0 0 100
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang 2 100

2 2 100
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% Orang 10 100
tersosialisasi
10 10 100
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang 25 100
sosialisasi kusta 25 25 100
5. SD/ MI telah dilakukan screening 100% SD/MI 16 100
Kusta
16 16 100
2.1.5.4.TBC 86.6
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati Orang 111 89 77

80%
86 97
2. Persentase Pelayanan orang terduga 100% Orang 601 601 73
TBC mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11) 437 73
 3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus 90% Orang 71.1 81
TBC
(Success Rate/SR)
79 64 90
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
89.5
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% Siswa 13 100
yang sudah dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

13 13 100
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang 981 79
mendapatkan pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan Minimal ke
12)

981 776 79
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  0 #DIV/0!
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah #VALUE! #DIV/0!

2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 0 #DIV/0!

3. PE kasus DBD 100% Orang 0 #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria  0 #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 0 #DIV/0!
pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang diobati 100% Orang 0 #DIV/0!

sesuai pengobatan standar

3. Penderita positif Malaria yang di follow 100% Orang 0 #DIV/0!

up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  0 #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0 #DIV/0!

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0 #DIV/0!

yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 95.55

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 737 98
792 778
100
 2. UCI desa 100% orang 5 100
5 5
100
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 95% orang 766 88
806 710
sd 24 bulan)
93
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 804 98
846 830
100
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 95% orang 804 98
846 829
SD
100
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 95% orang 1585 98
1668 1637
dan 5
100
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 9143 49
10757 5296
58
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 740 171
870 1486
100
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm 100% 365 100
365 365
Dingin pada lemari es penyimpan
vaksin
100
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100% 8 100
8 8
sesuai dengan jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

100
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 90% laporan 11 100
12 12
Non serius
100
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 10 100

12 12 100
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 11 100
12 12 100
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 10 100
12 12 100
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 11 100
12 12 100
5. Laporan W2 (mingguan) Ewars yang >80% laporan 42 96
tepat waktu
52 50 100
 6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 47 96
Ewars
52 50 100
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 1 100
Potensial Wabah
1 1 100
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/ 5 100
ditanggulangi dalam waktu kurang kelurahan
dari 24 (dua puluh empat) jam

5 5 100
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 68.47
1 Sekolah yang ada di wilayah 50% Sekolah 14 89
Puskesmas melaksanakan KTR

28 25 100
2 Persentase merokok penduduk usia 10 9.1% Orang 57 1
- 18 tahun
621 5 9
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan 50% FKTP 6 3 83
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

5 100
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 40790 40790 87

35621 87
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 80% Orang 40790 32632 87
15 tahun

35621 100
6 Deteksi dini kanker payudara dan 80% Orang 1209 12
kanker serviks pada perempuan usia
30-50 tahun atau perempuan yang
memiliki riwayat seksual aktif
1511 177 15
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 0 #DIV/0!
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang #VALUE! 162
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target SPM 26 42
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang #VALUE! 14
dari estimasi
73 10
 3 Pelayanan Kesehatan Gangguan 4% orang #VALUE! 76
Mental Emosional (GME) dari estimasi
147 111
4 Temuan Kasus Pemasungan pada orang #VALUE! 100
15%
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) dari estimasi
Berat. 3 3
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang #VALUE! 100
dari kasus yang
ada 2 2
50% Kunjungan #VALUE! 162
6 Kunjungan Pasien ODGJ
dari kasus yang Pasien 26 42
ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan #VALUE! 100
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas Maksimal petugas
rujukan) dari
kasus yang ada 12 12
2.1.6 0 #DIV/0!
Pelayana
1 Keluarga binaan yang mendapatkan 60% Keluarga 0 #DIV/0!
n asuhan keperawatan
Keperaw
2 Keluarga yang dibina dan telah 40% Keluarga 0 #DIV/0!
atan Mandiri/ memenuhi kebutuhan
Kesehata kesehatan
0 #DIV/0!
n 3 Kelompok binaan yang mendapatkan 50% Kelompok
4
Masyara asuhan keperawatan
Desa/kelurahan binaan yang 30% Masyarakat
desa/ 0 #DIV/0!
kat mendapatkan asuhan keperawatan kelurahan
( Perkes Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:
mas) 1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehata: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel : bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran : satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran : sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran : kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian : hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil : kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian Target Sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskes : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
 Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022
: membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Mas: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 3

Rencana
Tindak Lanjut

(14)
pelacakan,validasi kohort,peningkatan kerjasam jejaring

Peningkatan kapasitas kader posyandu tentang DDTK

 Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Pu
Target Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total
No Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 33 16.5 28
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang
gigi dan mulut 19 5.7 20
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
ganguan pendengaran paling kurang pada
40% populasi 20615 8246 12852
2.2.3 Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10%
tentang pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza 0
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
245 245 111
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 6 4000% 5
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 2% 10% 1
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0% 0
 4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% Fasyankesd 0 0% 0
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 50% rad
orang 6 1200% 5
berkelompok Kesehatan
2.2.6.Pelayanan yang berijin (Griya Sehat)
Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% kelompok 5 1.75 2
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang 91 77.35 91
3 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 30% orang 2538 761.4 952
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0
 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% indikator
Puskesmas (internal) 11 3.3 9.42
 2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan 35% kantor
K3 perkantoran 10 3.5 40
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja 24 9.6 8
4. jumlah pembentukan pos UKK baru 10% pos ukk
2 0.2 2
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan
1. Kadermasyarakat cerdas menggunakan
aktif pada kegiatan Edukasi dan obat 25% orang
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat 0
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25%
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat 0
3 Jumlah masyarakat yang telah 25%
tersosialisasikan gema cermat 0
2.2.9. Pelayanan Kesehatan Lansia 0
 1 Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang
(usia ≥ 60 tahun ) 3811 3811 3307
  2 Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% orang
(45 - 59 tahun) 10094 10094 9452
Kolo 3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesma
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UK
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Pusk
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, diba
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata pro
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
erja UKM Pengembangan Puskesmas
Analisa Akar
%Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Rencana
Penyebab
Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Masalah
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

100 100

85 100

105 100
100 100

62 100

#DIV/0! #DIV/0!
45.3 45.3

45 45.30612245

60 60
83 100
5000 100
0 0
 0 0
83 100
100 100
40 100
100 100

38 100
95.83 95.83

86 100

400 100

33 83.333333333

100 100

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
90.2 90.2

87 86.775124639
 94 93.639786011

an yang dilakukan di Puskesmas )

Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
enyuluhan, pengembangan UKBM dll
g memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

kan diberi pelayanan oleh Puskesmas

guhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.

capaian target sasaran
n ( kolom 6) dikali 100%

bel dan % kinerja rata- rata program

an riil ( kolom 8)
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMA
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan Total (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2022 (dalam Sasaran
sasaran Sasaran satuan Riil
Program %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) sasaran)
(7) (8)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang #VALUE! 167.3
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus
Non Spesialistik (RRNS)
#VALUE! 0.1
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang
(RPPT) #VALUE! 4
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8) 0 #DIV/0!
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9) 0 #DIV/0!
6. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas
medik 0 0
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut 26 : 60 #VALUE! 48.3 #VALUE!
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil
kesehatan gigi 650 650 655 1
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 448 448 448 1
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 0 83%
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat 0 98%
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % Resep #VALUE! 0
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
 4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% Resep #VALUE! 7%
penatalaksanaan
5. Penggunaan kasus
Injeksi diare
pada non
Myalgia ≤1% Resep #VALUE! 0
6. spesifik
Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 Resep #VALUE! 90%
7 Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% 0 100%
8 Konseling 5% 0 #DIV/0!
9 Pelayanan Informasi Obat 10% 0 #DIV/0!
2.3.4.Pelayanan laboratorium  0 #DIV/0!
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 54 32.4 45 0.80%
laboratorium dengan
2. Ketepatan waktu tunggu standar 100% menit 6689 6689 6688 1%
3. penyerahan hasil pemeriksaan
Kesesuaian hasil pelayanan 100% pemeriksaan 11 11 11 1%
laboratorium
4. baku mutu internal
Pemeriksaan (PMI) pada ibu
Hemoglobin 100% orang 870 870 871 1%
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% bed #VALUE! #DIV/0!
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0 #DIV/0!
medik rawat inap
Interpretasi rata2 kinerja program UKP:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
Kolom 3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesm
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingk
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan U
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHB
8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Pus
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dib
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata p
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10
RSEORANGAN PUSKESMAS
Keterca
Akar Rencana
% Kinerja Puskesmas paian
Sub Penyeba Tindak
Variabel Program Target
Variabel b Lanjut
(9) (10) (11) Tahun
(12) n (13) (14)

104% 178%
115% 115%
0 0
 83% 83%
0 0
34% 83%
147% 147%

n yang dilakukan di Puskesmas )

Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
enyuluhan, pengembangan UKBM dll
memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-

kan diberi pelayanan oleh Puskesmas

guhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.

capaian target sasaran
n ( kolom 6) dikali 100%

bel dan % kinerja rata- rata program

n riil ( kolom 8)
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUS
Target
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Target Tahun Satuan Total Pencapaian (dalam
No Sasaran
Variabel Program 2022 (dalam %) sasaran Sasaran satuan sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.5 MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% 980 398 980
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 398 398 398
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang

2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% Orang

(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang

2.5.4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% Pasien

Kasus Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan 100% Ibu Hamil
ANC Sesuai Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien

### Sasaran keselamatan pasien

1 Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% Orang

pasien 52 52 52
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

58 58 58
 3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat

diwaspadai pelabelan obat high alert, LASA
dan kedaluwarsa 20 20 20
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor
7 7 7
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene 39 39 39
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh 58 58 58
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 39 39 39
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang 22 22 22
3 sterilisasi alat
Kepatuhan setelahpencegahan
prosedur tindakan penularan 100% langkah 208 208 208
4 infeksi
Pembuangan limbah benda tajam 100% box 150 150 150
memenuhi standar
 Interpretasi rata2 kinerja mutu:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%
Kolom
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskes
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Ling
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PH

3 Target tahun 2022 (dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan (100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran : kolom 3 (Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Pus
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil : kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dib
9-11 % Kinerja Puskesmas : pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas : Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas : penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata
11 % kinerja rata2 program : penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut : berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 11
N KINERJA MUTU PUSKESMAS
Analisa Akar
% Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Rencana Tindak
Sub Penyebab
Riil Variabel Program Tahun n Lanjut
Variabel Masalah
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

#DIV/0!

100

100
 100

100

100

100

100.0
100.0

100.0
ang dilakukan di Puskesmas )
sehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
uluhan, pengembangan UKBM dll

menuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

beri pelayanan oleh Puskesmas

a dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.

aian target sasaran
kolom 6) dikali 100%

dan % kinerja rata- rata program

il ( kolom 8)