IDENTITAS PEGAWAI

FOTO

Nama : TIEN SUKAMTI, Amd. Keb

Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Unit
: PUSKESMAS RANUGEDANG
Kerja
Tahun : 2023
FORMULIR : 1 CONTOH : Surat Permohonan Kredensial/Rekredensial

KOP SURAT PUSKESMAS

Probolinggo, ………… 2022

Nomor : …………………. Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : …. ( ……) lembar Kabupaten Probolinggo
Perihal : Permohonan Kredensial dan/atau Jl. Panglima Sudirman No. 403-Kraksaan
Rekredensial * Di
PROBOLINGGO

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial

tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten periode …. (nama bulan dan
tahun pelaksanaan kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami sampaikan permohonan
kredensial dan/atau rekredensial* tenaga kesehatan di Puskesmas Ranugedang sebagaimana
terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan
dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Plt Kepala Puskesmas Ranugedang

ARIF EKO TRILIANTO, S.KM

NIP 198310032010011009

Keterangan :
*disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial; rekredensial; atau keduanya.
 Lampiran surat
Nomor ……………
Tanggal …………..

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

Permohonan
Nama
No. NIP Jabatan (Kredensial /
Lengkap
Rekredensial)
1 TIEN 197610252007012013 BIDAN
SUKAMTI
2
3
dst

Plt Kepala Puskesmas Ranugedang

ARIF EKO TRILIANTO, S.KM

NIP 198310032010011009
II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : TIEN SUKAMTI, Amd. Keb

NIP : 197610252007012013
Jabatan : BIDAN Terampil
Jenis usulan : kredensial / rekredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan V

TIDAK ADA
Tangg Tang Nomor (Valid)/TV(Ti

ADA
NO. MATERI al gal Surat/S dak
Dikelu Bera ertifikat Valid)/Infor
arkan khir /Kartu masi lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup V V
2. STR V 26-9- 25- 16 02 5 V
2018 10- 2 1 18-
2023 2359277
3. SIP V 26-11- 25- 446/186 V
2019 10- /SIPB/
2023 426.116
/2019
4. Sertifikat uji kompetensi V Maret V
jabfung 2023
5. Surat keterangan sehat V V
6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain
a. Penguatan manajemen V 9-10 KG.04.05 V
pelaksanaan pelayanan maret /4/657/
KB 2021 2021
b. Orientasi penguatan v 1-2 KG.04.4/ V
pelaksanaan pelayanan maret 4/523/2
kesehatan reproduksi 2021 021
bagi CATIN
c. Saatnya bidan dan v 20 144/ V
perempuan septem SKP/Sek.
bersatu,bergerak ber PDIB/
bersama untuk 2020 VIII/
meningkatkan kesehatan 2020
ibu dan anak menuju
indonesia maju

Keterangan : *) coret salah satu

Plt Kepala Puskesmas Ranugedang

ARIF EKO TRILIANTO

NIP 198310032010011009
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No : 403 Telp./Fax (0335) 845726
E-mail: probolinggo@dinkesjatim.go.id
PROBOLINGGO

FORMULIR KREDENSIAL BIDAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Tien sukamti, Amd. Keb
NIP/NIK : 197610252007012013/ 3513076510760002
Tanggal Lahir : 25/10/1976
Mulai kerja di Puskesmas : 01/ 10 /1996
Status kepegawaian : ASN
Puskesmas :Ranugedang
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi (STR) : 16 02 5 2 1 18-2359277
Nomor Ijazah : 041/2011
Nama Institusi Pendidikan : Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya
Tanggal Lulus : 1 Agustus 2011
Kualifikasi Pendidikan : Diploma
Nomor sertifikat kompetensi : ...........................................................
Masa berlaku sampai : ............./ ............ / .............( tanggal/bulan/tahun)
Nomor SIPB : 446/186/SIPB/426.116/2019
Masa berlaku SIPB : 25 OKTOBER 2023
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Ulang/ Rekredensial

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya Tidak

............................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak

.........................................................................................................................
4. Daftar Kewenangan klinis (portofolio) yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Yang Dimiliki Bukti Keterangan

Pendukung
1 Bayi Baru Lahir (Neonatus) usia 0-28
hari Partograf,
MTBM
2 Bayi, Balita dan Anak prasekolah
DDTK,MTBS
3 Remaja
SOAP
4 Masa sebelum hamil
SOAP
5 Masa kehamilan Kartu Ibu
SOAP
6 Masa persalinan Lembar obs
Penapisan
Partograf
SOAP
7 Masa pasca keguguran Kartu Ibu
SOAP
8 Masa nifas Kartu Ibu
SOAP
9 Masa antara
SOAP
10 Pelayanan keluarga berencana (KB)
Kartu KB
/K4 KB
 11 Masa klimaktorium
SOAP
12 Kesehatan reproduksi dan seksualitas
perempuan SOAP
13 Keterampilan dasar praktek klinis
kebidanan SOAP

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi bidan yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Bukti Institusi

Kegiata (Nomor Sertifikat/ Surat Penyelenggara Jenis Kegiatan
n Tugas/SK) Kegiatan
2021 KG.04.05/4/657/2021 Kementrian Ceramah, tanya - jawab
Kesehatan
Indonesia
2021 KG.04.4/4/523/2021 Kementrian Ceramah, tanya - jawab
Kesehatan
Indonesia
2020 144/SKP/Sek.PDIB/VIII/ IBI Ceramah, tanya - jawab
2020
E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : Tien Sukamti, Amd. Keb
Tanggal : 27 / 03 / 2023
 PROSES KREDENSIALING BIDAN
A. Identitas

Nama : Tien Sukamti, Amd. Keb

Tanggal : 6 April 2023

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1 Nuryati, SST Ketua Tim

Ulil Badruwati, SST, Anggota
2
SKM
Yayuk Indah Anggota
3
Purwanti, SST

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap bidan , perlu dilakukan kredensial terhadap
kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan
dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan bidan secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Tim Kredensial melakukan kredensial dengan hasil :
1 = Kompeten 2. = Dengan supervisi 3. = Belum kompeten
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan dengan kriteria :
1 = Direkomendasikan 2. =Direkomendasikan dengan catatan 3. = Tidak direkomendasi
 Daftar Keterampilan Klinis Bidan Ahli Madya Kebidanan
Di Puskesmas Kabupaten Probolinggo
TH 2023

Tingkat
Lingkup Kemampuan
No Daftar Keterampilan
Asuhan
Ahli madya Nilai
Kebidanan kebidanan
1. Bayi Baru 1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
Lahir
(Neonatus)
usia 0-28 hari
2 Pemotongan tali pusat 1
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1
4 Pengukuran antropometri 1
5 Pemeriksaan fisik bayi baru 1
Lahir
6 Pemantauan Tanda Tanda 1
Vital bayi baru lahir

7 Pemberian tanda pengenal 1

bayi baru lahir

8 Penilaian kesesuaian gestasi 1

dengan kondisi bayi baru lahir
9 Pemeriksaan refleks pada 1
bayi baru lahir

10 Pencegahan hipotermi 1
11 Pemantauan dan pencegahan 1
infeksi tali pusat tali pusat
12 Memandikan bayi baru lahir 1

13 Pemantauan tumbuh 1
kembang

14 Pengisapan lendir 1
menggunakan deele

15 Pengisapan lendir 1
menggunakan suction

16 Fasilitasi metode kanguru 1

17 Deteksi awal cacat bawaan 1

melalui pemeriksaan fisik
 18 Identifikasi bayi baru lahir 1
bermasalah

19 Pemberian tetes/salep mata 1

bayi baru lahir

20 Stabilisasi Bayi pra rujukan 1

21 Resusitasi 1

22 Pemberian Imunisasi Hep B0 1

23 Pemberian Vit K 1 1

24 Tatalaksana awal pada bayi 1

baru lahir bermasalah

2. Bayi, Balita 1 Asuhan bayi sehari-hari 1

dan Anak
prasekolah
Bayi = usia 29 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 1
hari-11 bulan
29
Hari
Balita = usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 1
tahun -4 tahun
29 hari
Anak 4 Pemberian Imunisasi sesuai 1
program
prasekolah= 5
tahun - 6 tahun
11 bulan 29 hari
5 Identifikasi rujukan tumbuh 1
kembang bayi, balita dan
anak pra sekolah
6 Identifikasi rujukan 1
kegawatdaruratan bayi, balita
dan anak prasekolah
7 Asuhan bayi dengan 1
gangguan pada masalah
kulit (ruam popok, biang
keringat)
8 Tatalaksana awal 1
kegawatdaruratan pada bayi,
balita dan anak sekolah
9 Pertolongan pertama 1
kecelakaan/ jatuh pada bayi,
balita dan anak pra sekolah
 10 Pelaporan Kejadian Ikutan 1
Pasca Imunisasi (KIPI)

3. Masa 1 Pemeriksaan tanda–tanda 1

Kehamilan kehamilan

2 Tes Kehamilan 1

3 Pemeriksaan fisik terfokus 1

pada ibu hamil

4 Inspeksi abdomen 1

5 Melakukan Palpasi Abdomen 1

dalam pemeriksaan
kehamilan
6 Perawatan payudara 1

7 Pemeriksaan denyut jantung 1

janin stetoskop dan doppler

8 Pemeriksaan perkusi pada 1

ekstremitas

9 Penghitungan usia kehamilan 1

10 Identifikasi status TT 1

11 Pemberian Imunisasi 1
Tetanus Toxoid sesuai
program
12 Penghitungan tafsiran berat 1
janin

13 Mengisi buku Kesehatan 1

Ibu
dan Anak (KIA)
14 Pemberian suplemen 1
vitamin dan mineral

15 Memfasilitasi senam hamil 1

16 Konseling Perencanaan 1
Persalinan Dan Pencegahan
Komplikasi
17 Konseling Keluarga Berencana 1

18 Pemberian pendidikan 1
kesehatan pada perempuan,
keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan
 kehamilan, gejala dan tanda
bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat
tanda bahaya
19 Pemberian pendidikan 1
kesehatan pada Ibu dan
keluarga untuk persiapan
persalinan dan kelahiran.
20 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1

21 Identifikasi kehamilan 1
dengan
kelainan
22 Pemberian suplemen vitamin 1
dan mineral

4. Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus 1

Persalinan dalam persalinan

2 Penapisan awal persalinan 1

3 Dukungan fisik dan 1

psikologis
dalam persalinan
4 Pemantauan persalinan 1
dengan partograp

5 Asuhan persalinan Kala 1

normal

6 Tehnik mengurangi nyeri 1

secara nonfarmakologi
selama persalinan dan
kelahiran
7 Amniotomi saat kala II 1

8 Pertolongan persalinan Kala 1

II
normal
9 Jepit, potong dan ikat tali 1
pusat

10 Inisiasi Menyusu Dini 1

11 Pertolongan persalinan Kala 1

III normal

12 Manajemen Aktif kala III 1

13 Pemeriksaan placenta 1
 (kotiledon, selaput dan
kelainan)
14 Penjahitan Luka Jalan 1
Lahir
derajat 1 dan 2
15 Pemantauan persalinan Kala 1
IV

16 Konseling Keluarga Berencana 1

17 Tata laksana awal pada 1

persalinan dengan penyulit
obstetri kelainan letak dan
malpresentasi dalam
Persalinan dengan penyulit
obstetri Distosia bahu
5. Masa Nifas 1 KIE Tanda bahaya nifas 1

2 Melakukan edukasi tentang 1

menyusui

3 Pijat Oksitosin 1

4 Tatalaksana pada ibu 1

menyusui

5 Pemeriksaan involusi 1

6 Perawatan luka jalan lahir 1

7 Perawatan payudara 1
(Kompres
dan massase payudara)
8 Perah ASI /pumping 1

9 Tata Laksana Pengelolaan 1

ASI
10 Senam nifas 1

11 Pemeriksaan pada 1
kunjungan nifas sesuai
standar dan kebutuhan ibu
nifas
 12 Kunjungan nifas 1

6.Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria

Keluarga
Kelayakan Medis Dalam
Berencana (KB)
Penggunaan Kontrasepsi
2 Pemeriksaan fisik terfokus 1
pada ibu yang ingin
mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana
3 Pemberian Kontrasepsi Pil 1

4 Pemberian Kondom 1

5 Pemberian Kontrasepsi 1
suntik
7. Keterampilan 1 Setting pelayanan kebidanan 1
Dasar di fasyankes
Praktik
Klinis
Kebidanan
2 Perencanaan kebutuhan 1
alat
dan bahan
3 Melakukan anamnesis 1

4 Pemantauan tanda-tanda 1
vital
5 Setting Alat dalam 1
pelayanan
6 Pengendalian dan 1
Pencegahan
Infeksi dalam setiap tindakan
7 Penerapan keselamatan 1
pasien
pada setiap tindakan
8 Pemasangan Infus 1

9 Pemberian Magnesium Sulfat 1

(Mgso4)

10 Pemasangan urine kateter 1

11 Memproses Sterilisasi 1
ruangan dengan sinar
UV/chlorin
12 Pemeriksaan fisik 1

13 Pemeriksaan obstetri 1

14 Pemberian obat atas 1

instruksi dokter dengan
berbagai cara (topical, oral,
inhalasi, subpositoria, Injeksi
intravena, injeksi
intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
15 Pemasangan oksigen 1

16 Pengaturan posisi pasien 1

17 Perawatan luka post 1

operasi obstetrik ginekologi

18 Ambulasi dan mobilisasi 1

19 Bantuan hidup dasar 1

20 Pemasangan Orogastric Tube 1

(OGT)

21 Pemasangan Nasogastric Tube 1

(NGT)

22 Komunikasi Inter 1
Personal/Konseling (KIP/K)

23 Komunikasi, Informasi dan 1

Edukasi (KIE)

24 Penggunaan media/teknologi 1
dalam proses Komunikasi
Efektif
25 Promosi kesehatan 1

26 Pengelolaan vaksin 1
27 Vulva Hygiene 1

28 kebersihan diri 1

29 Anticipatory guidance/edukasi 1
pada ortu baru
30 Rujukan 1

31 Dokumentasi 1

32 Fasilitasi pemberian 1
informasi
tentang berbagai pilihan
33 Fasilitasi pemberian 1
persetujuan setelah
mendapatkan informasi
 Daftar Keterampilan Klinis Bidan ( Profesi )
Di Puskesmas Kabupaten Probolinggo
TH 2022

Lingkup Tingkat

Asuhan No Daftar Keterampilan Kemampuan

Kebidanan Bidan Nilai

1.Bayi Baru 1 Penilaian awal bayi baru lahir 4
Lahir
(Neonatus)
usia 0-28
Hari
2 Pemotongan tali pusat 4
3 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 4
4 Pengukuran antropometri 4
5 Pemeriksaan fisik bayi baru 4
lahir
6 Pemantauan Tanda Tanda Vital 4
bayi baru lahir
7 Pemberian tanda pengenal bayi 4
baru lahir
8 Pencegahan hipotermi 4
9 Pemantauan dan pencegahan 4
infeksi tali pusat tali pusat
10 Memandikan bayi baru lahir 4
11 Pengisapan lendir menggunakan 4
deele

12 Pengisapan lendir menggunakan 4

suction

13 Pijat pada bayi sehat 4

14 Fasilitasi metode kanguru 4
15 Deteksi awal cacat bawaan 4
melalui pemeriksaan fisik
16 Identifikasi bayi baru lahir 4
bermasalah

17 Pemberian tetes/salep mata 4

bayi baru lahir

18 Pemberian minum pada bayi 4

baru lahir dengan kondisi
 khusus (labio skizis, bayi
besar, dan kondisi lainnya)
19 Stabilisasi Bayi pra rujukan 4

20 MTBM 4

21 Resusitasi 4

22 Pemberian Imunisasi Hep B0 4

23 Pemberian Vit K 1 4

24 Tatalaksana awal pada bayi 4

baru lahir bermasalah

25 Identifikasi kebutuhan 4
Rujukan

2.Bayi, 1 Asuhan bayi sehari-hari 4

Balita dan
Anak
Prasekolah
Bayi = usia 2 Identifikasi bayi risiko tinggi 4
29 hari-11
bulan
29 hari
Balita=usia 1 3 Asuhan Bayi Kembar 4
tahun - 4
tahun 29 hari
4 Pemberian Imunisasi sesuai 4
program

5 Pemeriksaan Tumbuh kembang 4

bayi dan balita menggunakan
buku Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)
6 Stimulasi Deteksi dan 4
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)
7 Identifikasi rujukan tumbuh 4
kembang bayi, balita dan anak
pra sekolah
8 Identifikasi rujukan 4
kegawatdaruratan bayi, balita
dan anak prasekolah
9 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 4
 10 Manajemen Terpadu Balita 4
Sakit (MTBS)

11 Asuhan bayi dengan gangguan 4

pada masalah kulit (ruam
popok, biang keringat)
12 Tatalaksana awal 4
kegawatdaruratan pada bayi,
balita dan anak sekolah
13 Pertolongan pertama 4
kecelakaan/ jatuh pada bayi,
balita dan anak pra sekolah
kemasukan benda asing ke
hidung telinga, mulut dan
kemaluan
14 Pelaporan Kejadian Ikutan 4
Pasca Imunisasi (KIPI)

3. Remaja 1 KIE kesehatan reproduksi 4

remaja

2 Edukasi menarche 4

3 Edukasi tanda-tanda seks 4

sekunder

4 Edukasi pola hidup sehat bagi 4

remaja

5 Konseling kesehatan 4
reproduksi remaja

6 Imunisasi sesuai program 4

4.Masa 1 Persiapan kehamilan sehat 4

sebelum
hamil
2 Konseling pranikah 4

3 Konseling masa sebelum hamil 4

perencanaan kehamilan dan
persiapan menjadi orang tua

4 Konseling dalam kesiapan 4

merawat anak

5 Penyiapan klien untuk 4

pemeriksaan penunjang
infertilitas
 6 Konseling Keluarga Berencana 4

5.Masa 1 Pemeriksaan tanda –tanda 4

Kehamilan kehamilan

2 Tes Kehamilan 4

3 Pemeriksaan fisik terfokus 4

pada ibu hamil

4 Inspeksi abdomen 4

5 Penilaian pembesaran uterus 4

normal selama kehamilan

6 Melakukan Palpasi Abdomen 4

dalam pemeriksaan kehamilan

7 Mengidentifikasi masalah pada 4

payudara pada masa hamil

8 Perawatan payudara 4

9 Pemeriksaan denyut jantung 4

janin stetoskop dan doppler

10 Pemeriksaan perkusi pada 4

ekstremitas

11 Penghitungan usia kehamilan 4

12 Identifikasi status TT 4

13 Pemberian Imunisasi Tetanus 4

Toxoid sesuai program

14 Penghitungan tafsiran berat 4

janin

15 Mengisi buku Kesehatan Ibu 4

dan Anak (KIA)

16 Pemberian suplemen vitamin 4

dan mineral

17 Penentuan status gizi ibu hamil 4

18 Edukasi nutrisi pada ibu hamil. 4

19 Pemberian makanan tambahan 4

pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
 20 Memfasilitasi senam hamil 4

21 Konseling adaptasi kehamilan 4

22 Konseling Perencanaan 4
Persalinan Dan Pencegahan
Komplikasi
23 Konseling Keluarga Berencana 4

24 Pemberian pendidikan 4
kesehatan pada perempuan,
keluarga dan masyarakat
tentang perkembangan
kehamilan, gejala dan tanda
bahaya serta tindakan yang
dilakukan ketika terdapat
tanda bahaya
25 Pemberian pendidikan 4
kesehatan pada Ibu dan
keluarga untuk persiapan
persalinan dan kelahiran.
26 Skrining kehamilan risiko 4
tinggi

27 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 4

28 KIE Kehamilan Remaja 4

29 Identifikasi kehamilan dengan 4

kelainan

30 Pemberian suplemen vitamin 4

dan mineral

31 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 4

6.Masa 1 Pemeriksaan fisik terfokus 4

Persalinan dalam persalinan

2 Penapisan awal persalinan 4

3 Penentuan inpartu 4

4 Dukungan fisik dan psikologis 4

dalam persalinan
 5 Pemantauan persalinan dengan 4
partograp

6 Penilaian kesesuaian antara 4

panggul dan janin dari hasil
pemeriksaan palpasi dan
panggul dalam
7 Asuhan persalinan Kala I 4
normal

8 Tehnik mengurangi nyeri 4

secara nonfarmakologi selama
persalinan dan kelahiran
9 Amniotomi saat kala II 4

10 Anastesi Perineum 4

11 Episiotomi 4

12 Pertolongan persalinan Kala II 4

normal

13 Jepit, potong dan ikat tali 4

pusat

14 Inisiasi Menyusu Dini 4

15 Pertolongan persalinan Kala III 4

normal

16 Manajemen Aktif kala III 4

17 Pemeriksaan placenta 4
(kotiledon, selaput dan
kelainan)
18 Pemeriksaan luka jalan lahir 4

19 Penjahitan Luka Jalan Lahir 4

derajat 1 dan 2

20 Pemasangan IUD pasca plasenta 4

21 Pemantauan persalinan Kala IV 4

22 Konseling Keluarga Berencana 4

obstetri perdarahan antepartum
henti nafas, syok, kejang, sesak
nafas, pingsan)
7.Masa 1 Memberikan konseling dan 4
Pasca Edukasi pada asuhan pasca
Keguguran keguguran
 2 Pemantauan tanda bahaya 4
pasca keguguran

3 Layanan kontrasepsi pasca 4

keguguran

8.Masa 1 Identifikasi masalah dan 4

Nifas gangguan pada masa nifas

2 KIE Tanda bahaya nifas 4

3 Pemeriksaan terfokus pada ibu 4

nifas

4 Melakukan edukasi tentang 4

menyusui

5 Pijat Oksitosin 4

6 Tatalaksana pada ibu menyusui 4

7 Pemeriksaan involusi 4

8 Perawatan luka jalan lahir 4

9 Perawatan payudara ( Kompres 4

dan massase payudara)

10 Perah ASI /pumping 4

11 Tata Laksana Pengelolaan ASI 4

12 Senam nifas 4

13 Pemberian suplemen vitamin 4

dan mineral

14 Dukungan psikososial pada ibu 4

yang kehilangan bayi

15 Edukasi tentang masalah masa 4

nifas

16 Pemeriksaan pada kunjungan 4

Nifas sesuai standar dan
kebutuhan ibu nifas
17 Konseling Keluarga Berencana 4

18 Kunjungan nifas 4
9.Masa 1 Edukasi Deteksi dini kanker 4
Antara payudara dengan Sadari

2 Memfasilitasi pemeriksaan 4
hepatitis, HIV-AIDS, TBC
Malaria positif dan sifilis
3 Identifikasi risiko Infeksi 4
menular seksual (IMS)

4 Edukasi tatalaksanana IMS 4

5 Konseling keluarga berencana 4

10.Pelayanan 1 Pemanfaatan Kriteria 4

Kelayakan Medis Dalam
Keluarga
Penggunaan Kontrasepsi
Berencana
(KB)
2 Pemeriksaan fisik terfokus 4
pada ibu yang ingin
mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana
3 Konseling Keluarga berencana 4

4 Pemberian Kontrasepsi Pil 4

5 Pemberian Kondom 4

6 Pemberian Kontrasepsi suntik 4

7 Pemasangan Intrauterine Device 4

(IUD)

8 Pencabutan Intrauterine Device 4

(IUD)

9 Pemasangan implan 4

10 Pencabutan implan 4

11 Fasilitasi Metode Amenorhoe 4

Laktasi (MAL)

12 Edukasi dan konseling Metode 4

Operasi Wanita (MOW) dan
Metode Operasi Pria (MOP)
11. Masa 1 Dukungan psikososial pada 4
keluhan masa klimakterium
Klimakteri
um
 2 Edukasi perubahan pada masa 4
klimakterium

3 Edukasi tanda –tanda 4

keganasan pada masa
klimakterium
12. Kesehatan 1 Skrining kanker serviks dengan 4
Reproduksi dan IVA test
Seksualitas
perempuan
2 KIE kesehatan reproduksi dan 4
seksualitas

3 Edukasi pencegahan perilaku 4

seksual beresiko

13. Keterampil 1 Setting pelayanan kebidanan di 4

fasyankes
an Dasar Praktik
Klinis Kebidanan
2 Perencanaan kebutuhan alat 4
dan bahan

3 Melakukan anamnesis 4

4 Pemantauan tanda-tanda vital 4

5 Setting Alat dalam pelayanan 4

kebidanan sesuai kebutuhan

6 Pengendalian dan Pencegahan 4

Infeksi dalam setiap tindakan

7 Penerapan patient safety pada 4

setiap tindakan

8 Pengelolaan jaringan 4

9 Pengambilan dan Pengelolaan 4

specimen

10 Pemasangan Infus 4

11 Pemberian Magnesium Sulfat 4

(Mgso4)

12 Pemasangan urine kateter 4

13 Memproses Sterilisasi ruangan 4

dengan sinar UV/chlorin

14 Pemeriksaan fisik 4
15 Pemantauan tingkat kesadaran 4

16 Pemeriksaan obstetri 4

17 Penggunaan speculum untuk 4

pemeriksaan kebidanan

18 Pemberian obat atas instruksi 4

dokter dengan berbagai cara
(topical, oral, inhalasi,
subpositoria, Injeksi intravena,
injeksi intramuscular, injeksi
sub-kutan, injeksi intrakutan)
19 Pengukuran status nutrisi dan 4
indeks masa tubuh

20 Manajemen hidrasi dan 4

rehidrasi (Keseimbangan intake
dan output cairan)
21 Pemasangan oksigen 4

22 Pengaturan posisi pasien 4

23 Perawatan luka post operasi 4

obstetrik ginekologi

24 Ambulasi dan mobilisasi 4

25 Bantuan hidup dasar 4

26 Pemasangan Orogastric Tube 4

(OGT)

27 Pemasangan Nasogastric Tube 4

(NGT)

28 Komunikasi Inter 4
Personal/Konseling (KIP/K)

29 Komunikasi, Informasi dan 4

Edukasi (KIE)

30 Penggunaan media/teknologi 4
dalam proses Komunikasi
Efektif
31 Pemberian motivasi 4

32 Promosi kesehatan 4
33 Pengelolaan vaksin 4

34 Vulva Hygiene 4

35 Kebersihan diri 4

36 Anticipatory guidance edukasi 4

ortu baru

37 Dukungan pada proses 4

kehilangan dan kesedihan (loss
and grief)
38 Rujukan 4

39 Dokumentasi 4

40 Fasilitasi pemberian informasi 4

tentang berbagai pilihan

41 Fasilitasi pemberian 4
persetujuan setelah
mendapatkan informasi
 KESIMPULAN REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

(pada proses Rekredensial, langsung ke bagian V. Rekeredensial)

DIREKOMENDASIKAN DIREKOMENDASIKAN TIDAK DIREKOMENDASIKAN

DENGAN CATATAN

Tanggal :
Catatan :

Kesimpulan : Tien Sukamti telah menjalani kredensial sebagai bidan dengan hasil ..................
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

( Nuryati, SST ) (..............................................)

CATATAN*

1. Beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
2. Direkomendasikan, dengan hasil >85% kompeten
3. Direkomendasikan dengan catatan, dengan hasil 50 - < 85% kompeten
4. Tidak direkomendasikan, dengan hasil < 50%
 PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS

Nomor : Tanggal :
Menerangkan :
Bidan Tien Sukamti, Amd Keb, telah menjalani kredensial sebagai bidan terampil dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.

(* coret salah satu)

Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo

( dr H. SHODIQ TJAHJONO, MM.Kes )

NIP. 19640401 198903 1 013
 Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya ? Ada penambahan tindakan ?

Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
.

Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

Tanggal Tanggal :
Pemohon, Mengetahui
Kepala Puskesmas

( Tien Sukamti Amd. Keb ) ( Arif Eko Trilianto,

S.KM )
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Nuryati, SST Ketua Tim
2 Ulil Badruwati, SST, SKM Anggota
3 Yayuk Indah Purwanti, SST Anggota
Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan klinis yang

bersangkutan dibekukan bersangkutan bersangkutan diakhiri
diubah/dimodifikasi

Tanggal :
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

( Nuryati, SST ) (…………………………….)

Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :
Menerangkan :
Tien Sukamti, Amd Keb, telah menjalani rekredensial sebagai bidan terampil dan
diberikan/tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret
salah satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

( dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM.Kes )

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : Tien Sukamti Amd. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 25 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn Togur RT 03 RW 02 DS Tegalwatu Kec Tiris
Nomor Telepon/Ponsel : 081358616520
Alamat Email : tiensukamti28@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang berstatus sebagai pejabat fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Kehalian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN MOJOSARI III tahun 1983 sd 1989
2. SMPN I KAUMAN tahun 1989 sd 1992
3. SPK DEPKES KEDIRI tahun 1992 sd 1995
4. P2B Gambiran Kediri tahun 1995 sd 1996
5. AKBID Griya Husada Surabaya tahun 2008 sd 2011

III. PENGALAMAN KERJA

1. Puskesmas Wangkal tahun 1996 sd 1998
2. Puskesmas Dringu tahun 1998 sd 2000
3. Puskesmas Ranugedang tahun 2000 sd sekarang

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. …………………………………………………………………………………......
2. …………………………………………………………………………………......
3. …………………………………………………………………………………......
4. …………………………………………………………………………………......

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

( Probolinggo, 27 Maret 2023 )

Hormat saya,

( Tien Sukamti, Amd.Keb )