Anda di halaman 1dari 3

PENYULUHAN KB

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Drg. CH Handar Mujati


KUTABUMI NIP: 19670101 199303 2 010

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1. Apakah petugas menyiapkansurat ?
2. Apakah petugas mempersiapkan materi ?
3. Apakah petugas melakukan penyuluhan ?
4. Apakah petugas melakukan evaluasi ?
5. Apakah petugas mendokumentasikan hasil penyuluhan ?

JUMLAH

Compliance rate (CR)..........................................%

Kutabumi, ……….…2022

Auditee Pelaksana / Auditor


PENYULUHAN KB
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Drg. CH Handar Mujati


KUTABUMI NIP: 19670101 199303 2 010

Unit :………………………………………………………….............

Nama Petugas :………………………………………………………….............

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak


1. Apakah petugas menyiapkansurat ?
2. Apakah petugas mempersiapkan materi ?
3. Apakah petugas melakukan penyuluhan ?
4. Apakah petugas melakukan evaluasi ?
5. Apakah petugas mendokumentasikan hasil penyuluhan ?

JUMLAH

Compliance rate (CR)..........................................%

Kutabumi, ……….…2023

Auditee Pelaksana / Auditor

Anda mungkin juga menyukai