PENYULUHAN

No.Dokumen

DAFTAR No. Revisi

TILIK Tanggal Terbit

Halaman

UPTD PUSKESMAS H.Mudrikah,SKM.MM

PABUARAN NIP.196901141995031002

Unit : ……………….…………………….........……………….
Nama Petugas : ………………………….........…………………..………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas membuat satuan acara penyuluhan,
2. Apakah petugas mempersiapkan sarana dan prasarana,
3. Apakah petugas memberikan salam dan perkenalan,
4. Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan penyuluhan,

5. Apakah petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan pasien terhadap

materi penyuluhan,
6. Apakah petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai kebutuhan
pasien,
7. Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan materi yang kurang dipahami,
8. Apakah petugas mengadakan evaluasi terhadap materi yang diberikan

9. Apakah petugas mendokumentasikan hasil kegiatan penyuluhan,

10. Apakah petugas membereskan sarana dan prasarana

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

Sukabumi,
Pelaksana / Auditor

(.………………………………..……)