KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tgl.Terbit :
Halaman : 1
UPT
PUSKESMAS Sri Fatmawati, SST
NIP. 19690422 199102 2 001
KAUMAN

Unit :...............................................................................
Nama petugas :...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................................
No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah Petugas menulis anamnesa pada rekam medis?
2. Apakah petugas menulis keluhan pasien pada rekam
medis?
3. Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan pada rekam
medis?
4. Apakah petugas menulis jenis pengobatan pada rekam
medis?
5. Apakah petugas membubuhkan paraf pada rekam medis?
6. Apakah petugas menyerahkan rekam medis kepada
petugas pendaftaran setelah selesai pengisian rekam
medis?
Apakah petugas pendaftaran mencocokkan nomor rekam
7.
medis dengan nomor pada family folder?
Apakah petugas pendaftaran menyimpan rekam medis
8.
pada rak penyimpanan?
Apakah petugas menjaga agar RM tidak diketahui oleh
10.
pihak-pihak yg tidak berkepentingan?
Apakah petugas memberikan informasi hanya
11.
kepada pihak-pihak yang berkepentingan?

Compliance rate (CR).....................................................%

.................................................

Pelaksana / Auditor

NIP:..............................