ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menyapa pasien?
2. Apakah petugas melakukan komunikasi terapeutik?
Apakah petugas malakukan pengkajian keperawatan?
3.
4. Apakah petugas menentukan diagnosa keperawatan ?
5. Apakah petugas menyusun intervensi keperawatan ?
6. Apakah petugas melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan?
Apakah petugas melakukan evaluasi terhadap implementasi keperawatan
7.
yang telah dilakukan ?
Apakah petugas melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
8.
pada rekam medis?

1
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas

Nama Petugas : ............................................................................

Unit : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

............................................................. ............................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................