Anda di halaman 1dari 1

No.

Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD
AndriDedi,SKM.MM
KESEHATAN
Nip.19781116199803
PUSKESMAS
1002
KOTO BARU

Unit : .....................................................................

Nama Petugas : .....................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak


Berlaku

10

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ...............%

.............................................................

Pelaksana /
auditor .......................................................
NIP:

Anda mungkin juga menyukai