Anda di halaman 1dari 2

MENGUKUR TINGKAT KEBUGARAN

No Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1 /1

UPTD
PUSKESMAS
PATARUMAN 1
Ika Rika Rohantika
NIP.197201022006042033

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksana :
.................................................................................................................

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan pengisian form PAR-Q sebelum
melakukan kegiatan ?

2 Apakah petugas melakukan pengukuran tekana darah sebelum


melakukan kegiatan ?

3 Apakah petugas melakukan pemanasan sebelum melakukan


kegiatan ?

4 Apakah pelaksana program melakukan analisis monitoring


program ?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

.................. , ...........................................

Pelaksana / Auditor

( ................................................ )

Anda mungkin juga menyukai