Nomor : 440/BAA.C.IV.DT.001/2016
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Daftar Halaman :
Tilik
UPTD
Kabupaten Puskesmas
Rokan Hilir Bagansiapiapi
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas membuat laporan w1 jika ada kasus?
2. Apakah petugas membuat laporan w2 ?
3. Apakah petugas membuat laporan bulanan dari register ispa?
4. Apakah petugas membuat laporan bulanan dari pustu dan
polindes?
5. Apakah petugas membuat laporan KLB bila ada kasus?
(………………………………)