PENYULUHAN PENYAKIT TB

No Dokumen :

No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tanggal Berlaku :

Halaman : 1/1

UPT Puskesmas H. Yoyo Suhartoyo. SKM

Kadipaten NIP. 19770662006041008

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET

1 Apakah petugas membuat jadwal penyuluhan
2 Apakah petugas membuat SAP
3 Apakah petugas melaksanakan penyuluhan
4 Apakah petugas melakukan evaluasi pelaksanaan
penyuluhan

5 Apakah petugas melakukan pencatatan dan

pelaporan

Jumlah
Compliance rate (CR)........................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................