DAFTAR TILIK GONORE

No. Dokumen : /1/SOP/A/II/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Halaman :
Puskesmas Rawat drg. Ika Sari Mustika Wati
Inap Rangkasbitung NIP.19801222 200604 2 009

Unit :………………………………….....................................................

Nama Petugas :…………………………………………………….............................

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………............

NO Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas melakukan imform consent

2 Apakah Petugas menyiapkan alat alat untuk pemeriksaa :

senter , lup , sarung tangan , alat pemeriksaan inspekulo ,kursi
periksa genital ,laboratorium sederhana untuk pemeriksaan gram

3 Apakah Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan spesifik

5 Apakah Petugas melakukan menyampaikan hasil pemeriksaan

pada pasien

6 Apakah Petugas memberikan konseling

7 Apakah petugas merujuk pasien

Jumlah

CR:………………………………% ……………………

Pelaksana / Ouditor

[…………………..]