SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

No. Dokumen
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.N s.M.Kes

KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memberikan lembar quesioner
kepada pasien/ keluarga setelah pelayanan
2. Apakah petugas memberikan keusioner kepada
pasien/ keluarga
3. Apakah quesioner yang telah diisi di kembalikan
kepada petugas.
4. Apakah petugas mengumpulkan quesioner pada
tempat yang telah disediakan
5. Apakah petugas merekap hasil survei setiap hari
6. Apakah petugas menyerahkan hasil rekap dan bukti
survei kepada Tim Mutu setiap hari Sabtu
7. Apakah petugas mutu menerima dan mencatat hasil
rekap pada buku survei

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,.......

Pelaksana / Auditor

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN 1

 .............................................
.

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN 2