SURVEY KEBUTUHAN/ HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM P2 IMS
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh Responden
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban)
Nomor Responden
Nama Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan
1. SD Kebawah 2. SLTP 3. SLTA
Pendidikan Terakhir
4. D1-D3-D4 5. S1 6. S2 ke atas
1. PNS/ TN/ Polri 2. Pegawai Swasta
Pekerjaan Utama 3. Wiraswasta 4. Pelajar/ Mahasiswa
5. Lainnya

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM

(Lingkari kode sesuai jawaban)
Apakah saudara tahu atau pernah mengikuti
Apakah saudara mengerti bahwa di
penyuluhan tentang IMS?
Puskesmas ada program IMS?
1 4.
a. YA a. YA
b. Tidak b. Tidak
Menurut saudara, apakah program IMS Apakah saudara pernah periksa tentang penyakit
diperlukan bagi masyarakat? IMS?
2 5.
a. YA a. Ya
b. Tidak b.Tidak
Menurut saudara, apakah petugas program IMS
sudah melaksanakan tugas sesuai harapan
Apakah saudara tahu kegiatan-kegiatan
masyarakat?
3. yang dilaksanakan program IMS? 6.
a. YA a. Ya
b. Tidak b. Tidak
III. SARAN/ HARAPAN RESPONDEN TERHADAP PROGRAM IMS

...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Kalibaru,......................................
Responden

....................................................
......................
......................
......................
......................
 RENCANA TINDAK LANJUT
NO UPAYA MASALAH
KEGIATAN TUJUAN SASARAN PJ PELAKSANA
 EVALUASI RTL EVALUASI
TARGET

TEMUAN/ MASALAH
TANGGAL ,TUJUAN, TAHAPAN DAN
PELAKSANAAN
PEMBINAAN/ ARAHAN BUKTI KOMUNIKASI DAN BUKTI KOMUNIKASI
PEMBINAAN OLEH PJ
OLEH PJ PROGRAM KE KOORDINASI LINTAS DAN KOORDINASI
UKM
PELAKSANA PROGRAM LINTAS SEKTOR
TTD PIHAK
TERKAIT