IDENTIFIKASI PASIEN

074/SOP/MP/
No. Dokumen 429.114.40/
2016
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 6-8-2016
Halaman : 1-1

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.N s.M.Kes

KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas meminta kartu identitas diri (KTP, SIM,

Kartu Pelajar, Paspor) kepada pasien
2. Apakah petugas menyamakan wajah pasien dari foto yang
tertera pada kartu identitas pasien
3. Apakah petugas mengisi identitas pasien di rekam medis
4. Apakah petugas ruangan melakukan identifikasi setiap
pasien dengan cara mencocokkan nama, tanggal lahir, dan
alamat pasien sebelum pasien memasuki ruang pelayanan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,.......

Pelaksana / Auditor

.............................................
.

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN 1