PENDAFTARAN

099/SOP/MP/
No. Dokumen 429.114.40/
DAFTAR 2016
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 6-8-2016
Halaman : 1- 2

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.N s.M.Kes

KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menyapa pasien dengan 5s Senyum
Salam Sapa Sopan Santun
2. Apakah petugas mengidentifikasi pasien yang datang
termasuk gawat atau tidak gawat dan mengarahkan
pasien yang gawat langsung ke UGD
3. Apakah petugas mempersilahkan pasien disabilitas,
lansia, bumil dan balita diarahkan mengambil antrian
khusus. Untuk pasien umum diarahkan mengambil
antrian umum.
4. Apakah petugas mengidentifikasi pasien termasuk
pasien baru atau pasien lama
5. Apakah petugas membuat rekam medis baru bagi
pasien baru
6. Apakah petugas menanyakan kartu berobat pada
pasien lama. Untuk pasien yang tidak membawa
kartu berobat dapat di cek pada simpus sesuai nama
KK.
7. Apakah petugas mencari rekam medis pasien sesuai
dengan nomor simpus untuk pasien yang membawa
kartu berobat
8. Apakah petugas menanyakan keluhan kepada pasien
9. Apakah petugas menentukan ruang pelayanan tujuan
dan menginput dalam simpus

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN 1

10. Apakah petugas mempersilahkan pasien menuju
ruang pelayanan yang dituju
11. Apakah petugas mengirim rekam medis ke unit
pelayanan yang dituju
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

................................,.......

Pelaksana / Auditor

.............................................
.

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN 2