BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) STANDAR

Puskesmas : HADIMULYO

Kab./Kota : Mesuji
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan masyarakat, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan
Kriteria.1.1.1.
perundangan yang dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
EP 1. 10
hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R) ( Lihat juga KMP : 1.6.1)
EP 2 10 Tiko Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R)

EP 3 10 Jenis-jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta pada pokok pikiran pada paragraf terakhir. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Perencanaan Puskesmas disusun berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, capaian kinerja dan analisis kebutuhan masyarakat termasuk umpan
Kriteria 1.1.2. balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota yang diselaraskan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota serta dapat direvisi sesuai dengan capaian kinerja dan apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah.

EP 1. 10 Ditetapkan kebijakan tentang perencanaan sesuai dengan yang diminta pada pokok pikiran (R)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
EP 2 10
Kabupaten/ Kota. (D)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
EP 3 10
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (D)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun secara lintas program sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
EP 4. 10
Atik Kabupaten/ Kota. (D)

EP 5 10 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan rencana lima tahunan Puskesmas. (D,O,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
EP 6 10
(D)

EP 7 10 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W)

Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 1.1.3. 1.1.3 Peluang perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas diidentifikasi dan dianalisis sebagai dasar dalam perencanaan.

EP 1 0 10
Kepala Puskesmas menetapkan area prioritas tingkat Puskesmas untuk perbaikan dan pengembangan tingkat Puskesmas sesuai
dengan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang terdiri atas area KMP, UKM dan UKPP. (R) (Lihat juga PMP : 5.1.2)  
ATIK

EP 2 0 10 Dilakukan identifikasi dan analisis peluang perbaikan dan pengembangan penyelenggaraan upaya Puskesmas untuk indikator
mutu prioritas tingkat Puskesmas yang sudah ditetapkan dan upaya perbaikan dituangkan dalam dalam perencanaan Puskesmas.
(D, W) 
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.1.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan direncanakan dan disepakati bersama dengan lintas program, lintas sektor dan masyarakat.

EP 1 0 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penjadwalan kegiatan dan pelayanan Puskesmas. (R)  
EP 2 0 10 ATIK Jadwal kegiatan Puskesmas disepakati sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dan dituangkan dalam Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Tahunan dan Bulanan. (D, W)
EP 3 0 10
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan dan Bulanan memuat kerangka waktu pelaksanaan kegiatan yang direncanakan. (D)  
Jumlah 0 30 0.00%

1.1.5 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka
Kriteria 1.1.5.
perbaikan kinerja Puskesmas

EP 1 10 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. (R)

EP 2 10 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas dan program kerjanya secara periodik. (R, D)
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS

Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu kepada Puskesmas yang berkesinambungan dengan
EP 3 10
menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)
EP 4 10 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas. (D, W)
ATIK
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan sesuai dengan anggaran yang
EP 5 10
sudah ditetapkan. (D, W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
EP 6 10
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
EP 7 10 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 8 10 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Jumlah 0 80 0.00%

1.2.1 Masyarakat sebagai pengguna layanan, seluruh tenaga Puskesmas dan lintas sektor mendapat informasi yang memadai tentang jenis- jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta masyarakat memanfaatkan
Kriteria 1.2.1
pelayanan sesuai kebutuhan . (Lihat juga KMP : 1.1.4 dan UKM : 2.2.1)

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menyampaikan informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas baik kepada
EP 1 10
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (R)
EP 2 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan dan diinformasikan kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor. (D,W)
EP 3 10 ANA Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas. (W)
EP 4 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program maupun lintas sektor. (D, W)

EP 5 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D)

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.2.2. 1.2.2 Masyarakat memiliki akses untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan, dan untuk menyampaikan umpan balik terhadap pelayanan. (Lihat juga KMP : 1.8.3 dan UKM : 2.2.1; 2.2.2; 2.7.5; 2.7.6)

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. (R)
ANA
EP 2 10 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. (D, O, W)
EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik dari masyarakat. (D, O, W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.3.1 1.3.1 Puskesmas memenuhi persyaratan lokasi, sarana/bangunan, prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Ada bukti pendirian Puskesmas didasarkan pada analisis dengan mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk, aksesibilitas (geografis) dan
EP 1 10
ketersediaan pelayanan kesehatan. (D)
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen, tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain, dan memenuhi persyaratan
EP 2 10
lingkungan sehat. (D,O)
EP 3 10 Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan. (D,O)
DINA
EP 4 10 Penataan ruang memperhatikan akses, keamanan, kebersihan, kenyamanan dan ruang terbuka hijau. (D,O)
Ep 5 10 Penataan ruang memisahkan zona pemeriksaan orang sehat dari zona pemeriksaan orang sakit. (D,O)
Ep 6 10 Tersedia prasarana dan peralatan Puskesmas sesuai standar berdasarkan kebutuhan pelayanan. (D, O)
Ep 7 10 Alat kesehatan yang memerlukan izin memiliki kelengkapan izin edar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)
Ep 8 10 Puskesmas memiliki izin yang berlaku. (D)
Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 1.3.2 Penyelenggaraan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

EP 1 10 Ditetapkannya petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan input data sarana, prasarana dan alat Kesehatan dalam ASPAK. (R)
Input data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam ASPAK dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundang -undangan dan divalidasi oleh Dinas
EP 2 10 DINA
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D, O, W) (lihat juga KMP :1.1.5)
EP 3 10 Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan dalam ASPAK digunakan untuk perencanaan Puskesmas. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.3.3 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

EP 1 10 Ada kejelasan persyaratan dan uraian tugas Kepala Puskesmas yang ditetapkan berdasarkan ketentuan peraturan perundangan- undangan. (R)
ATIK
EP 2 10 Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.3.4
Tersedia dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan lainnya, dan tenaga non kesehatan dengan jumlah, jenis, dan kompetensi sesuai kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
EP 1 10 Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap jabatan dan tiap jenis tenaga yang dibutuhkan. (R)
EP 2 10 Disusun pola ketenagaan berdasar analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan pelayanan yang disediakan.(D, W)
ATIK
EP 3 10 Ada rencana pengembangan tenaga sesuai dengan hasil analisis kebutuhan tenaga. (D)
EP 4 10 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan rencana pengembangan tenaga yang disusun. (D)
Jumlah 0 40 0.00%
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS

Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan
Kriteria 1.4.1.
kebakaran, alat kesehatan, dan sistem utilisasi

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan MFK yang sesuai dengan yang diuraikan dalam pokok pikiran. (R)
EP 2 10 Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam MFK. (R)
EP 3 10 Ada rencana program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)
ULY
EP 4 10 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)

EP 5 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.2. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan.

EP 1 10 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas, dan pegawai kontrak. (D, O, W)
EP 2 10 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana, dan peralatan Puskesmas kecuali alat kesehatan. (D, 0, W)
EP 3 10 Ada strategi ICRA dalam pelaksanaan program PPI pada renovasi bangunan. (D, W)
TITIK
EP 4 10 Dilaksanakan program keselamatan dan keamanan sesuai dengan rencana. (D, O, W)

EP 5 10 Dilakukan pelaporan, tindak lanjut dan dokumentasi terhadap kejadian, kekerasan fisik, dan cedera terkait dengan keamanan lingkungan fisik. (D)

Jumlah 0 50 0.00%

1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan
Kriteria 1.4.3
perundangan.
EP 1 10 Dilaksanakan program limbah B3 sesuai angka satu sampai enam pada huruf b pada kriteria 1.4.1. (R)
Tersedia TPS limbah B3 dan IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. (D, O) (lihat juga KMP : 1.4.1; 1.5.7, dan 1.7.1; UKPP :
EP 2 10 SUTI
3.9.1 ; PMP : 5.2.1; dan 5.5.4)
EP 3 10 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut tumpahan, paparan/pajanan terhadap B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.4. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

EP 1 10 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)

EP 2 10 Dilaksanakannya program manajemen bencana/disaster meliputi angka satu sampai dengan angka lima huruf c pada kriteria 1.4.1 (D, W).
SUTI
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka lima huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program penanggulangan
EP 3 10
bencana yang disusun, yang dilanjutkan dengan debriefing setiap dilakukan simulasi. (D, W)
EP 4 10 Dilakukan perbaikan terhadap program penanggulangan bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.5. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi.

EP 1 10 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini asap dan kebakaran, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O,
EP 2 10
W)
SUTI
EP 3 10 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 10 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pasien, dan pengunjung di area Puskesmas. (R)
EP 5 10 Kebijakan larangan merokok dilaksanakan, dipantau , dievaluasi dan ditindaklanjuti terhadap hasil pelaksanaan larangan merokok (D, O, W)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.6. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat.
EP 1 10 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan yang perlu dilakukan sesuai dengan ASPAK (lihat juga KMP : 1.3.2). (R)
EP 2 10 Dilaksanakan program untuk menjamin ketersedian alat kesehatan sesuai huruf e pada kriteria 1.4.1 . (D,W)
EP 3 10 ROSITA Dilakukan inspeksi dan testing terhadap alat kesehatan secara periodik (D, O, W)
EP 4 10 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
EP 5 10 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan yang perlu dilakukan penarikan (recall) (D, W)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.7. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua prasarana atau sistem utilisasi berfungsi dan mencegah terjadinya ketidak tersediaan, kegagalan, atau kontaminasi.

EP 1 10 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)
EP 2 10 ROSITA Sumber air, listrik dan gas medis tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D)
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.4.8. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas.
EP 1 10 Ada rencana program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas. (R)
EP 2 10 Dilaksanakan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D, W)
ROSITA
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS
ROSITA
EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas. (D, W)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.5.1. Setiap karyawan mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan tugas maupun penilaian kinerja.
EP 1 10 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap karyawan. (R)
ROSITA
EP 2 10 Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas dan lintas program terkait. (D)
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.5.2. Setiap karyawan mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
EP 1 10 Ditetapkan kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap karyawan yang bekerja di Pukesmas. (R)
EP 2 10 ROSITA Dokumen kepegawaian dipelihara dan berisi kelengkapan sesuai dengan yang ditetapkan. (D)
EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.5.3 Asuhan klinis dilakukan secara legal dan profesional

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan perseorangan mempunyai rincian kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi lulusan yang
EP 1 10
dimiliki. (R)
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan pelayanan kesehatan perseorangan,
EP 2 10
ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus. (R)
ROSITA
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pelayanan kesehatan perseorangan melaksanakan asuhan sesuai dengan rincian kewenangan klinis dan/atau
EP 3 10
kewenangan khusus yang diberikan. (D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
EP 4 10
perseorangan. (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.5.4. Karyawan baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur serta kerangka acuan Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dan Pelaksana kegiatan
EP 1 10
yang baru maupun alih tugas wajib mengikuti orientasi. (R, D)
EKA
EP 2 10 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)
EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.5.5. Dilakukan penilaian kinerja untuk tiap karyawan yang bekerja di Puskesmas berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati.
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja karyawan.(R)
EP 2 10 Ditetapkan indikator penilaian kinerja karyawan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EKA
EP 3 10 Dilakukan penilaian kinerja karyawan minimal setahun sekali. (D)
EP 4 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja karyawan untuk perbaikan. (D)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.5.6. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan pelaksanaan tugas.

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi karyawan Puskesmas. (R)
EP 2 10 Ada rencana usulan mengikuti pendidikan dan pelatihan bagi karyawan berdasarkan analisis kebutuhan pendidikan dan pelatihan. (D, W)
EKA
EP 3 10 Ada bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan sesuai dengan rencana yang diusulkan. (D)
EP 4 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan terhadap karyawan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.5.7. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi karyawan. (R)
EP 2 10 Disusun dan ditetapkan proggram K3 bagi karyawan (R, D, W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap karyawan untuk menjaga kesehatan karyawan sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
EP 3 10
Puskesmas. (D, W)
EKA
EP 4 10 Dilakukan identifikasi area berpotensi risiko dan ada bukti dilakukan upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D, O)
EP 5 10 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi karyawan sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 6 10 Dilakukan pengelolaan jarum suntik dan benda tajam untuk menghindari perlukaan (D.W) (lihat juga PMP : 5.5.4)
EP 7 10 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap karyawan yang terpapar penyakit infeksi atau cedera akibat kerja. (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 1.6.1. Visi, misi, tujuan dan tata nilai dipahami oleh seluruh petugas sebagai acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas dan dikomunikasikan kepada masyarakat dan pihak terkait.

EP 1 10 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan. (R)
EKA
EP 2 10 Setiap petugas memahami penerapan visi, misi, tujuan dan tata nilai dalam memberikan pelayanan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.6.2. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja.
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan alur komunikasi dan koordinasi antar
EP 1 10
posisi dalam struktur (R) (lihat juga KMP : 1.1.5)
EP 2 10 Ada uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, kewenangan, dan persyaratan jabatan. (R)
EKA
EP 3 10 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (R)
EP 4 10 Dilakukan kajian secara periodik terhadap struktur dan/ atau pengisian jabatan. (D, W)
EP 5 10 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan usulan perbaikan struktur ke dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan/atau pengisian jabatan. (D)
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.6.3. Adanya peraturan internal yang mengatur tata tertib dan perilaku dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas (lihat juga KMP : 1.1.1)

1. Ditetapkan peraturan internal yang disepakati bersama oleh Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab upaya Puskesmas, koordinator pelayanan dan
EP 1 10 pelaksana dalam melaksanakan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. (R)
EKA 2. Peraturan internal tersebut disusun sesuai dengan
EP 2 10 2. Peraturan internal tersebut disusun sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas termasuk budaya mutu dan keselamatan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%

Kepala Puskesmas melaksanakan komunikasi internal, pengarahan, koordinasi, perbaikan dan umpan balik dalam pelaksanaan kegiatan dan upaya pencapaian indikator kinerja sebagai bentuk tanggung jawab terhadap
Kriteria 1.6.4.
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya
EP 1 10 Ada kebijakan tentang komunikasi internal dengan lintas program dalam pelaksanaan kegiatan Pukesmas. (R)
Ada prosedur yang jelas tentang pengarahan dan koordinasi oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan kepada pelaksana
EP 2 10
kegiatan dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. (R)
Ada prosedur perbaikan pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja pelayanan baik oleh Kepala Puskesmas maupun Penanggung jawab upaya dalam upaya
EP 3 10
mencapai tujuan yang ditetapkan. (R)
EKA Ada prosedur penyampaian laporan dan umpan balik dari pelaksana kepada koordinator pelayanan, dari koordinator ke penanggung jawab upaya, dan dari
EP 4 10
penanggung jawab upaya kepada Kepala Pukesmas. (R)

EP 5 10 Dilaksanakan pengarahan dan koordinasi oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya, koordinator pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan. (D.W)

EP 6 10 Dilaksanakan perbaikan terhadap pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
EP 7 10 Dilakukan pelaporan dan umpan balik pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%

Kriteria 1.6.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab upaya mendelegasikan wewenang manajerial apabila meninggalkan tugas.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dan dari Penanggungjawab upaya kepada
EP 1 10 koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. (R)

SUTI
Ada prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada
EP 2 10
koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. (R)
EP 3 10 Terdapat bukti pelaksanaan pendelegasian wewenang sesuai dengan kriteria dan prosedur yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.6.6. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait lintas sektoral.
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi eksternal dengan lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Pukesmas. (R)
Dilakukan identifikasi dan penetapan peran lintas sektor dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan dan
EP 2 10
Penunjang. (D, W)
SUTI
EP 3 10 Dilakukan komunikasi dan koordinasi lintas sektor sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D, W)

EP 5 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi peran lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas minimal setahun sekali. (D, W)

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.6.7. Kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan prosedur terkait pelaksanaan kegiatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, serta dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dikendalikan.

EP 1 10 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)
EP 2 10 ANA Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan KMP, penyelenggaraan UKM dan UKPP. (R)
EP 3 10 Kegiatan KMP, UKM, dan UKPP dilaksanakan mengacu pada kebijakan, pedoman/ panduan/ kerangka acuan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.6.8. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

EP 1 10
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas (D)

EP 2 10 Disusun rencana program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan jadwal dan
ANA penanggung jawab yang jelas. (D) 
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS
ANA

EP 3 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D)  
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.6.9. Kepala Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

EP 1 10 ANA Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang. (R)  
EP 2 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R)
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.6.10. Adanya jaminan ketersediaan data dan informasi melalui terselenggaranya sistem manajemen data dan informasi di Puskesmas .
EP 1 10 Ditetapkan kebijakan tentang sistem manajemen data dan informasi di Puskesmas sebagaimana dimaksud pada pokok pikiran. (R)

EP 2 10 Tersedia prosedur pelaporan data dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh data dan informasi (R)

EP 3 10 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di sistem manajemen data dan informasi di Puskesmas (D)

EP 4 10 ANA Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D)

Tersedia data dan informasi hasil kinerja dalam sistem manajemen data dan informasi Puskesmas yang dapat diakses oleh para penanggung jawab upaya,
EP 5 10
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan untuk dimanfaatkan peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien, PPI, serta penilaian kinerja karyawan (D)

EP 6 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sistem manajemen data dan informasi Puskesmas secara periodik (D, W)
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.7.1. Adanya dokumen kerjasama/kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh para pihak dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang memuat sebagaimana diminta dalam pokok pikiran, dan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 1 10
MARLIN undangan. (D)
EP 2 10 A Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. (D)
EP 3 10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja (D)
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah. ( Lihat juga KMP : 1.1.1 ; dan 1.1.5
Kriteria 1.8.1.
; UKM : 2.7.1 dan 2.7.2)
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan
EP 1 10
Penanggungjawab jenis layanan (R)
EP 2 10 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah (R)
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab, koordinator dan pelaksana menetapkan tahapan pencapaian kinerja untuk tiap indikator yang
EP 3 10
ditetapkan (D, W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpan-
EP 4 10
balikkan pada lintas program dan lintas sektor (D)
MARLIN
A Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
EP 5 10
Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
EP 6 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
EP 7 10
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pemantauan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
EP 8 10
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 0 80 0.00%

Kriteria 1.8.2. Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur (lihat juga KMP : 1.8.1)

EP 1 10 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan Lokmin Bulanan dan Lokmin triwulanan (R)
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan
EP 2 10 MARLIN upaya – upaya Puskesmas (D,W)
A
EP 3 10 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 4 10 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko,
Kriteria 1.8.3.
maupun rencana pengembangan pelayanan (lihat juga KMP : 1.8.1)

EP 1 10 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
 KRITERIA SKOR SKOR Maksimal PERSENTASE PJ URAIAN FAKTA/ANALISIS

EP 2 10 Disusun rencana program audit internal tahunan dan kerangka acuan audit sebagai acuan untuk melakukan audit dengan penjadwalan yang jelas. (R)

EP 3 10 ANA Kegiatan audit internal dilaksanakan sesuai dengan rencana dan kerangka acuan yang disusun. (D, W)
EP 4 10 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)

EP 5 10 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.8.4. Dilakukan tinjauan manajemen secara periodik yang bertujuan untuk meninjau dan menilai efektivitas sistem manajemen untuk ditindaklanjuti dengan perbaikan (lihat juga 1.8.1)
EP 1 10 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pertemuan tinjauan manajemen. (R)
EP 2 10 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen. (D, W)

ATIK Dilaksanakan Pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
EP 3 10 perubahan proses atau sistem penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, perubahan sistem manajemen, maupun perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan (D)

EP 4 10 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)

Jumlah 0 40 0.00%

HASIL AKHIR
TOTAL SCORE
0
EP

TOTAL SCORE
1690
NILAI MAX

CAPAIAN 0.00%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
 POKJA ADMEN

No Kriteria E.P TENTANG PJ

Jenis Layanan, Visi Misi, Tujuan, Analisi Kebutuhan
1 1.1.1 3 TIKO
Masyarakat, Analisis resiko Pelayanan
2 1.1.2 7 Perencanaan ATIK
Peluang berbaikan di identifikasi & dianalisis sbg dasar
3 1.1.3 2 ATIK
perencanaan
4 1.1.4 3 Jadwal kegiatan yg disepakati ATIK
5 1.1.5 8 Dinkes melakukan pembinaan ATIK
6 1.2.1 5 Informasi jenis layanan & sesuai kebutuhan masyrkt ANA
7 1.2.2 3 Akses untuk mendapatkan layanan ANA
8 1.3.1 8 Peryaratan lokasi, bangunan, sarpras sesuai peraturan DINA
9 1.3.2 3 ASPAK DINA
10 1.3.3 2 Peryaratan Kapus sesuai peraturan ATIK
11 1.3.4 4 Ketersediaan nakes & non-nakes sesuai kebutuhan ATIK
12 1.4.1 5 Manajemen Fasilitas & Keselamatan ULY
13 1.4.2 5 PKM melaksanakan program keselamatan & keamanan TITIK
14 1.4.3 4 Pengelolaan limbah medis & Berbahaya SUTI
15 1.4.4 4 Program tanggap darurat bencana SUTI
16 1.4.5 5 Program pencegahan & penanggulangan kebakaran SUTI
17 1.4.6 5 PKM Menjamin ketersediaan alkes ROSITA
18 1.4.7 2 PKM Menjamin prasarana ada dan berfungsi dg baik ROSITA
19 1.4.8 3 Pendidikan manajemen keselamatan bagi petugas ROSITA
20 1.5.1 2 Uraian tugas Pegawai ROSITA
21 1.5.2 3 File / dokumen kepegawaian ROSITA
22 1.5.3 4 Asuhan Klinis ROSITA
23 1.5.4 3 Karyawan baru dan alih tugas wajib orientasi EKA
24 1.5.5 4 Penilaian Kinerja EKA
25 1.5.6 4 Pendidikan dan Pelatihan EKA
26 1.5.7 7 K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) EKA
27 1.6.1 2 Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai EKA
28 1.6.2 5 Struktur Organisasi EKA
29 1.6.3 2 Peraturan Internal EKA
30 1.6.4 7 Kapus melaksanakan Komunikasi, Pengarahan, Perbaikan EKA
31 1.6.5 3 Kapus Mendelegasikan wewnang SUTI
32 1.6.6 4 Membina hubungan kerja dg lintas sektoral SUTI
33 1.6.7 3 Tata Naskah, pedoman dan kerangka acuan ANA
34 1.6.8 3 Pelaksaaan Kegiatan ANA
35 1.6.9 2 Jejaring dan Jaringan Puskesmas ANA
36 1.6.10 6 Manajemen Keuangan ANA
37 1.6.11 6 Manajemen Data dan Informasi ANA
38 1.7.1 3 Dokumen Kerjasama / Kontrak / MOU MARLINA
39 1.8.1 8 Pengawasan, Pengendalian dan penilaian kinerja MARLINA
40 1.8.2 4 Lokmin bulanan dan Lokmin Linsek MARLINA
41 1.8.3 5 Audit Internal ANA
42 1.8.4 4 Tinjauan Manajemen ATIK
175
 ULY Sebagai Notulis dalam Setiap Pertuan baik Lokmin,linsek dan antar Pokja
Tugas Lain
Tiko dan marlina
Merapihkan, Menyusun & Meminta kelengkapan berkas Kepegawaian,STR,SIP, Menyusun Berkas
keluar sesuai klasifikasi, Menyusun arsip MOU dan kerjasama

NAMA Kriteria
TIKO 1
ATIK 7
DINA 2
ROSITA 6
ULY 1
TITIK 1
MARLINA 3
ANA 8
SUTI 5
EKA 8
TOTAL 42
INTEGRASI KET
Manajemen
Puskesmas
Perencanaan

Tim Perencanaan

TU & UKM
Tim Admen
TU, UKP, UKM
TU, UKP, UKM
MP
PJ ASPAK
Kapus
Kepegawaian
PJ Kesling&Mutu
PJ Kesling&Mutu
PJ Kesling
Tim Mutu
Tim Mutu
PJ ASPAK
PJ ASPAK
Tim Mutu
Kepegawaian
Kepegawaian
UKP
Kepegawaian
Kepegawaian
Kepegawaian
Tim Mutu
MP
MP
MP
MP
MP
MP
Tim Admen
UKP, UKM
PJ Jejaring
Bendahara
MP
MP
MP
MP & UKM
PJ Audit Internal
Tim Mutu
ar Pokja
aian,STR,SIP, Menyusun Berkas & arsip surat masuk-

EP
3
30
11
19
5
5
15
33
20
34
175