A.

Pedoman/Panduan

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:

1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan
Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur
Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur
Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian
Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan
Kualifikasi Personil BAB IX
Kegiatan Orientasi
BAB XPertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Farmat Panduan Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manuasia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

B III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PENILAIAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah

Kegiatan BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX

PENUTUP

3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/
panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
 Pedoman/panduan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan (KAK)

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dan sebagainya.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK) adalah
sebagai berikut :

I. Pendahuluan

Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

II. Latar Belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program/kegiatan tersebut dapat lebih kuat.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum

adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.

IV. Tata Nilai Pelaksanaan Kegiatan

Tata Nilai Puskesmas ………….. harus jelaskan pada bab ini.

Penjelasan yang dimaksud adalah pengejawantahan dari masing masing
nilai ke dalam program/kegiatan sehingga terlihat bahwa pelaksanaan
kegiatan tidak bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah

pelaksanaan kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
program/ kegiatan
 tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan, dapat disajikan dalam bentuk matriks.

Tabel 1. Contoh : Format Matriks Kegiatan Pokok dan

Rincian Kegiatan… Puskesmas
....................................Tahun 20…

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1.
2.
3.
dst

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Pada kegiatan UKM cara melaksanakan kegiatan agar ada kejelasn peran
lintas program dan peran lintas sektoral dalam kegiatan tersebut. Penyajian
cara melaksanakan kegiatan dapat disajikan dalam bentuk matriks seperti
contoh di bawah ini:

Tabel 2. Contoh : Format Matriks Cara Melaksanakan

Kegiatan Audit Puskesmas Tahun
2020

Kegiata Pelaksan Peran Lintas Peran

No. n a Program Terkait Lintas Ket.
Pokok Program Sektor
…. Terkait

VII. Sasaran

Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari

program/kegiatan tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran dapat berupa jumlah populasi, kelompok
masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas
yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran Program Imunisasi untuk
kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah kerja Puskesmas
sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka absolut).

VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian

kegiatan yang akan dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun. Jadwal dapat disajikan dalam
bentuk bagan Gantt Chart (contoh tabel di bawah ini) :
Tabel 3. Contoh : Bagan Gantt Chart Jadwal
Pelaksanan Kegiatan ……
Puskesmas....................Tahun
20…
 Penggu Waktu
No. Kegiatan Tempat (Bulan)
ng
Jawab J F M A M J J A S O N D

IX. Rencana Anggaran

Rencana anggaran menjelaskan rincian bianya diperlukan menurut

jenis pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.

X. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah pemantauan terhadap

pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan dari
prosedur, pedoman kegiatan. Adapun evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan dari jadwal kegiatan yang
direncanakan.

Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap

bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau kemunduran
pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal
monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Tetapkan bentuk laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana

melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Adapun pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan

secara menyeluruh. Cantumkan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Mengetahui, Hadimulyo,2 Januari 2021
Kepala Puskesmas Penanggungjawab Upaya

(cap dan tanda tangan) (tanda tangan)

NAMA (lengkap beserta gelar) NAMA (lengkap beserta gelar)

Pangkat Pangkat.................
NIP. …………………... NIP.............................