PELAPORAN PELAYANAN KB SERENTAK SEJU

DALAM RANGKA HARI KELUARGA NASIONAL (HARG

KABUPATEN MESUJI

Nama Pelapor :
Status Pelapor : PKB/PLKB, KADER IMP, PETUGAS FASKES, OPERATOR KABUPATEN
Kecamatan :

NO NAMA LENGKAP AKSEPTOR NIK UMUR JENIS PELAYANAN KB

*Keterangan: Jenis Pelayanan KB: 1 = Peserta Baru

2 = Ganti Cara
3 = Ulangan
LAYANAN KB SERENTAK SEJUTA AKSEPTOR (PSSA)
I KELUARGA NASIONAL (HARGANAS) KE-28 TAHUN 2021
KABUPATEN MESUJI

ATOR KABUPATEN * Coret yang tidak perlu

JENIS KONTRASEPSI TEMPAT PELAYANAN KB FASKES INDUK NAMA BIDAN

Jenis Kontrasepsi: 1 = IUD 4 = Pil

2 = Implant 5 = Kondom
3 = Suntik 6 = MOW
NAMA PKB/PLKB

7 = MOP