FKTP : KABILA BONE

TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI

Keterangan Mengenai Pasien
1 Nama : 5 No.Telp/HP :
2 Nomor KTP : 6 Jenis Kelamin : PBI / NON PBI
3 TTL : 7 NO. Kartu BPJS Kesehatan :
4 Alamat :
keterangan mengenai Penderita
1 Nama : 6 Masuk Tanggal :
2 Umur : 7 Keluar Tangga :
3 Jenis Kelamin *:L/P 8 Rujukan dari :
4 Hub.Keluarga*): P/I/S/A/Keluarga Tambahan 9 Diagnosa : a.
5 No.KA : b.

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Jenis Pelayanan LOS ( Length of stay) Biaya Pelayanan
Rawat Inap Tingkat Pertama .......................... Hari

Persalinan Dengan Tingkat Emergency dasar/Penanganan Perdarahan

Pasca keguguran di FKTP PONOD .......................... Hari
Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED .......................... Hari
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Pelayan KB MOP/Vasektomi
Paket Antenatal Care (ANC) 4 KALI
Pennatal Care (PNC)
KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KF 4

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan , 2022

medis dengan tidak membayar Dokter / Bidan yang merawat*)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ( Siti Alfianita Sari,Amd.Keb ) )

Nama :
No.Hp :

(Herlina R Pakaja,S.ST)
Keterangan : *Coret yg tdk perlu Nip.19710923 199203 2 011
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FKP)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : Tanggal Terima KEU :
No.REG MASUK : No. REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN :

NAMA FKTP : PKM KABILA BONE

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : FEBRUARI 2018
ALAMAT FKTP :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELPON/ HP :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

N JUMLAH KODE JUMLAH

URAIAN BIAYA
O AKUN
KASUS HARI BIAYA KASUS HARI BIAYA
1 PERSALINAN NORMAL 3 Kasus Rp. 2.100.000
DENGAN PENYULIT 1 Kasus Rp. 950.000
2 ANC 4 Kasus Rp. 800.000
3 PNC 11 Kasus Rp. 1.100.000
4 KB 3 Kasus Rp. 300.000
5 RUJAKAN AMBULANCE 9 Kasus Rp. 1.874.000

JUMLAH Rp. 7.124.000 JUMLAH

Februari 2018 ..............................................

( Tanggal disetujui BPJS Kesehatan )

Herlina R Pakaja,S.ST ...............................................

Nip.19710923 199203 2 011 BPJS Kesehatan