FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS MALARIA

Rumahsakit/Puskesmas/Klinik :
Tanggal :

1 NAMA :
2 NO. KTP :
3 NO. KK :
NO. HP
4 JENIS KELAMIN :
5 UMUR :
6 BB :
7 ALAMAT ASAL :
8 GEJALA :

9 JENIS PLASMODIUM :
10 ALAMAT: :
11 NO TELP. :
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN
12 :

Pemeriksa Mengetahui

(...........................................................................) (...........................................................................)

Syarat Bon Obat membawa:

1. Slide darah yang telah diperiksa dengan hasil positif di faskes;
2. Bon obat
3. Formulir notifikasi malaria
FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA
 FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Penyelidikan :
Nama Petugas :
No. Telp Petugas :

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1 Nama :
2 NIK :
3 No. KK :
4 Umur :
5 Jenis Kelamin :
6 Status Kehamilan :
7 Pekerjaan :
8 Alamat
Alamat saat ini Alamat tetap
RT/RW/Dusun
Kelurahn/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Koordinat
- Lintang
- Bujur
A.2 RIWAYAT KASUS
1 Tanggal Terdiagnosis
2 Diagnosis
3 Fasyankes Tempat Diagnosis
4 Perawatan
5 No Rekam Medis
6 Metode Diagnosis
7 Jenis Parasit
8 Gejala
9 Tanggal Muncul Gejala
10 Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya
a. Waktu...(tgl/bulan/tahun)
b. Jenis parasit ..(pf/pv/po/pm/pmix/lainnya....)
c. Jenis obat yang didapatkan
 FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

A.3 PENGOBATAN MALARIA

1 Tanggal Pengobatan? Tgl/bln/tahun
2 Jenis obat yang diberikan
Jenis obat Jumlah
DHP
Primaquin
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
Tetrasiklin
Doxcicylin
lainnya (sebutkan)
lainnya (sebutkan)
3 Jadwal minum obat pasien
...........................................................................................................................................
(kategorikan benar/salah)

4 apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosi? Ya/tidak

A.4 ASAL PENULARAN
1 Riwayat bepergian 2-4 minggu terakhir:
tgl....-tgl... tgl....-tgl.... tgl....-tgl....
Desa
Kecamatan
kabupaten
Provinsi
Negara
Jenis Wilayah(Hutan/Tambang/Kebun
Kepentingan
2 apakah bepergian dalam kelompok(2 orang atau lebih)? Sebutkan!
No Nama Alamat

3 apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? Ya/tidak

4 apakah pernah mendapat transfusi darah? Ya/tidak
5 apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Ya/tidak
 FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Klasifikasi kasus
1 Indigenous
Titik Koordinat temat penularan:......
2 Import

-desa :

-kab/kota :

-provinsi :

-negara :

keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau indigenous

Yang melaksanakan penyelidikan epidemiologi

Malaria
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :