PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLASAFET

Alamat : Jl. Klamono Olie Distrik Klasafet

LAPORAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS MALARIA

Puskesmas : Klasafet
Kabupaten : Sorong
Nama Petugas : Jeffri Sampebua, A.Md.Kep
No. Tlp. Petugas : 081343353352

PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
Nama : Mersi F. Kondologit
NIK : 9201085102910001
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kamp. Klamono Olie /RT 002/RW 002

Alamat saat ini Alamat Tetap

RT/RW/Dusun 001/002 002/002
Kelurahan/Desa Maladuk Klamono Olie
Kecamatan Klasafet Klasafet
Kab/Kota Sorong Sorong
Provinsi Papua Barat Papua Barat
Koordinat :
- Lintang 1.123629
- Bujur 131.491241

A.2 RIWAYAT KASUS

1. Tanggal Terdiagnosis : 22 September 2022
2. Diagnosis : Malaria Tanpa Komplikasi
3. Fasyankes Tempat Diagdosis: Puskesmas Klasafet
4. Perawatan : Rawat Jalan
5. No Rekam Medis :-
6. Metode Diagnosis : RDT Malaria
7. Jenis Parasit : P. Vivax dan P. Falcifarum (Mix)
8. Gejala : Tanpa Gejala
9. Tanggal Muncul Gejala :-
10. Riwayat Pernah Menderita malaria sebelumnya: Pernah
a. Waktu : Umur 12 - 17 tahun
b. Jenis Parasit : P.Falciparum
c. Jenis Obat yang didapatkan : Kina
A.3 PENGOBATAN MALARIA
1. Tanggal Pengobatan : 22 September 2022
 2. Jenis Obat yang diberikan : DHP

Jenis Obat Jumlah

DHP 9 tablet
Primaquin
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
Tertrasiklin
Doxcicyclin
Lainnya (Sebutkan) PCT 500
Lainnya (Sebutkan) pritavit

3. Jadwal minum obat pasien tanggai

Hari : 1 s/d hari ke 3 tab. DHP 1 x 3 tab
Hari :-
4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Masih sementara minum

A.4 Asal Penularan

1. Riwayat Bepergian 2-4 minggu terakhir : Tidak ada

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Negara
Jenis Wilayah
(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)?sebutkan? Tidak ada

No Nama Alamat
1
2
3
4

3. Apakah pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? Ada (Kina)

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Tidak
5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Ada (Orangtua)

Klasifikasi Kasus
1. Indigenous
 Titik koordinat tempat penulara:indegenous………………………………………………….
2. Import
-Desa :
-Kab/Kota :
-Provinsi :
-Negara :

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah impor atau
indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Nama : Jeffri Sampebua, A.Md.Kep
Jabatan : Pengelola Malaria Puskesmas
Tanggal Penyelidikan: 23 September 2022

Lampiran 3. Formulir Survai Kontak

Jenis Hub dengan Hasil Pemeriksaan Titik

No NAMA KONTAK Kelamin Kasus (Negatif/Pf/Pv/Pm/ Kordinat
(Tinggal Tgl Pengambilan Tgl Po/Pk/P.mix…..)
UMUR Serumah/ darah Diagnosis
Tetangga/ Teman
Serombongan)

1. Dwi Santoso 30 Tahun Laki- Suami 23/9/2022 Negatif

laki

2. Sebastian 8 Tahun Laki- Anak 23/9/2022 Negatif

laki
kondologit

3. Devan 9 Tahun Laki- Anak 23/9/2022 Negatif

laki
Kondologit
Lampiran 4. Formulir Pengamatan Faktor Risiko Lingkungan

Provinsi : Papua Barat

Kab/Kota : Sorong
Kecamatan : Klasafet
Puskesmas : Klasafet
Desa : Klamono Olie
Dusun/Kampung :
Waktu Pelaksanaan : 23 September 2022

1. Periksalah tempat-tempat yang berpotensi sebagai temapat perinduka nyamuk!

Jumlah
Tipe Tempat Karakteristik Luas
No Perindukan (*) Tempat Tempat Jumlah Jumlah Anopheles Titik
Perindukan (**) Perindukan Cidukan Larva Kepadatan Kordinat

- - - - - - -
1. Hutan Tidak ada
sumur
2 Jenis hewan :
serangga
(nyamuk)
3 Bak
Penampungan 2x3 m
air
4 Kolam 1,5x1,5 m
Keterangan:
* Tipe tempat perindukan :kering, hutan, Sungai, Kolam
** Karakteristik perindukan :
• Sifat fisik : pencahayaan ,kekeruhan dll
• Sifat kimia : -
• Sifat biologic : Hewan (lalat, semut, cacing,anjing,burung)
Lampiran 5. Formulir Penyelidikan Faktor Risiko Perilaku

1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari ? Tidak ada

Jam Kegiatan Tempat Kegiatan

18.00-20.00
20.00-22.00
22.00-24.00
00.00-02.00
02.00-04.00
04.00-06.00

2. Kegiatan Kumpul-kumpul (Kegiatan sosial) yang selalu dihadiri? Tidak ada

a. ….......................................................................................................................................
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………