LAMPIRAN

Lampiran 1. Informasi yang Perlu diberikan ketika Melakukan Notifikasi

Kasus 1X24 jam
Fasyankes yang mendiagnosis malaria harus segera melaporkan kasus
positif kepada puskesmas/Dinkes Kabupaten/Kota setempat melalui media
yang tersedia (SMS, Telepon, Whatsapp, e-mail, dll). Informasi yang
harus disampaikan, meliputi:
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Jenis Parasit
6. Nomor Telepon Pasien
7. Nama petugas pelapor/fasyankes pelapor/No Telp Petugas pelapor

Subdit Malaria Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Malaria | 1

Lampiran 2. Formulir Penyelidikan Kasus Malaria

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA

Puskesmas : Puskesmas Tiakar
Kabupaten/Kota : Kota Payakumbuh
Tanggal Penyelidikan : 26/04/2022
Nama Petugas : Lidya Maya Sari,Amd.Kep
No Telp Petugas : 081268622662

A. PENYELIDIKAN KASUS
A.1 IDENTITAS
1. Nama : Endi Ritono Beruh
2. NIK : 1102072003940001
3. Umur : 26 tahun
4. JenisKelamin : Laki - Laki
5. Status Kehamilan : TidakHamil
6. Pekerjaan : TNI
7. Alamat : Asmil Yonif 131
A.2 RIWAYAT KASUS
Alamat saat ini Alamat Tetap
RT/RW/Dusun
Kelurahan/Desa Tiakar Tiakar

Kecamatan Payakumbuh Timur Payakumbuh Timur

Kab/Kota Payakumbuh Payakumbuh

Provinsi Sumatera Barat Sumatera Barat

Koordinat :
- Lintang
- Bujur

1. Tanggal Terdiagnosis : 27/04/2022

2. Diagnosis : Tanpa Komplikasi
3. Fasyankes Tempat Diagdosis : Puskesmas Tiakar
4. Perawatan : Rawat Jalan
5. No Rekam Medis :-
6. Metode Diagnosis : Mikroskop
7. JenisParasit : Vivax
8. Gejala : DemamMenggigil,Muka merah,Nyeri Kepala,Nyeri sendi
9. TanggalMunculGejala : 24/04/2022
10. RiwayatPernahMenderita malaria sebelumnya
a. Waktu 09/12/2021
b. Jenis Parasit : Vivax
c. Jenis Obat yang didapatkan (DHP,Primaquin,Bcomp,Infus RL)

A.3 PENGOBATAN MALARIA

1. Tanggal Pengobatan? Tgl/Bln/Tahun (26/04/2022)
2. Jenis Obat yang diberikan

| Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

2
Dan Pemetaan Wilayah Fokus
 JenisObat Jumlah
DHP (12 Tablet)
Primaquin (14 Tablet)
Artesunat
Artemeter
Kina
Klindamisin
Tertrasiklin
Doxcicyclin
Lainnya (Sebutkan) ………………………..
Lainnya (Sebutkan) ………………………..

3. Jadwal minum obat pasien

Pagi
4. Apakah obat dihabiskan sesuai dengan dosis? Ya

A.4 AsalPenularan
1. Riwayat Bepergian 2‐4 minggu terakhir : 11 April sampai 13 April 2022
Tgl ….‐Tgl… Tgl ….‐Tgl… Tgl ….‐Tgl…
Desa Belakang Balok
Kecamatan Aur Birugo Tigo Baleh
Kabupaten/Kota Bukittinggi
Provinsi Sumatera Barat
Negara Indonesia
Jenis Wilayah Pos Tentara
(Hutan/Tambang/Kebun)
Kepentingan Piket Dinas

2. Apakah bepergian dalam kelompok (2 orang atau lebih)? sebutkan?

No Nama Alamat
No 1 Nama
M Hidayatul Alamat
Asmil Yonif 131
2 Wahyu Asmil Yonif 131
3 M Hafis Asmil Yonif 131
4 Arwin Beo Asmil Yonif 131
5 M Hasni Asmil Yonif 131
6 Rizki Asmil Yonif 131
7 Martin Asmil Yonif 131
9 Sinambela Asmil Yonif 131

3. pernah meminum obat profilaksis/pencegahan malaria? Pernah

4. Apakah pernah menerima transfusi darah? Tidak
5. Apakah ada kontak dengan kasus malaria lainnya? Tidak

| Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

40
Dan Pemetaan Wilayah Fokus
KlasifikasiKasus
1. Indigenous
Titik koordinat tempat penularan:…………………………………………………….
2. Import
-Desa : Koya Coso
-Kab/Kota : Jaya Pura
-Provinsi : Papua
-Negara : Indonesia

Keterangan: untuk kasus relaps harus diklasifikasikan asal penularannya apakah

impor atau indigenous

Yang melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

Nama : Lidya Maya Sari
Jabatan : Pj Program
TandaTangan :

……………………………………………………..

Lampiran 3. Formulir Survai Kontak

Hub dengan Kasus Hasil Pemeriksaan

Jenis (Tinggal Serumah/ Tgl Pengam- Tgl Titik
No Nama Umur Kela- (Negatif/Pf/Pv/Pm/
Tetangga/ Teman bilan darah Diagnosis Kordinat
min Po/Pk/P.mix…..)
Serombongan)

1 Kadis 23 th lk teman - - - -
2 Mardinus 26 th lk teman - - - -
3 Syukur 22 th lk teman - - - -

Subdit Malaria Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Malaria | 41

Lampiran 4. Formulir Pengamatan Faktor Risiko Lingkungan

Provinsi : Sumatera Barat

Kab/Kota : Payakumbuh
Kecamatan : Payakumbuh Timur
Puskesmas : Puskesmas Tiakar
Desa : Tiakar
Dusun/Kampung : ....................
Waktu Pelaksanaan : 26/04/2022

1. Periksalah tempat-tempat yang berpotensi sebagai temapat perindukan

nyamuk!

Karakteristik Luas Jumlah

Tipe Tempat Titik
No Tempat Tempat
Perindukan (*) Jumlah Jumlah Anopheles Kordinat
Perindukan (**) Perinduk
Cidukan Larva Kepadatan
1 Kolam Fisik ±200 meter ± 10 ± 10 -
Biologic

Keterangan:
* Tipe tempat perindukan : sawah, lagun, parit, mata air, tambak, kolam, dll
** Karakteristik perindukan :

• Sifat fisik : pencahayaan, aliran air, kedalaman, kekeruhan, dll

• Sifat kimia : salinitas, ph, dll
• Sifat biologic : jenis jenis hewan dan tanaman air

| Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

42
Dan Pemetaan Wilayah Fokus
Lampiran 5. Formulir Penyelidikan Faktor Risiko Perilaku

1. Apakah kasus memiliki aktifitas rutin diluar rumah pada malam hari?
Jam Kegiatan Tempat Kegiatan
18.00-20.00 Istrahat Asmil Yonif 131
20.00-22.00 Apel Asmil Yonif 131
22.00-24.00 Istrahat Asmil Yonif 131
00.00-02.00 Istrahat Asmil Yonif 131
02.00-04.00 Istrahat Asmil Yonif 131
04.00-06.00 Bangun,Sholat,Apel,Kegiatan Asmil Yonif 131
2. Kegiatan Kumpul-kumpul (Kegiatan sosial) yang selalu dihadiri?
a. Apel
b. Dinas Dalam
c. Olah Raga

Subdit Malaria Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Malaria | 43

Lampiran 6. Contoh Surat Pengantar Notifikasi Silang Kasus Impor

Nomor :
Lampiran :
Hal :

Yth, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota (Asal Penularan)

Di …

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan penyelidikan epidemiologi kasus malaria
yang ditemukan di:

1. Fasyankes:
2. Kecamatan :
3. Kabupaten:

Berdasarkan hasil kegiatan penyelidikan epidemiologi tersebut, ditemukan beberapa hal,

diantaranya:

1. Nama Kasus :
2. Pekerjaan :
3. Tanggal Muncul Gejala :
4. Tanggal Diagnostik :
5. Hasil : Positif Malaria, Plasmodium …..
6. Riwayat bepergian dari daerah endemis.
a. Dusun :
b. Desa :
c. Puskesmas :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :
f. Provinsi :
g. Waktu :

Kemungkinan kasus tertular malaria di lokasi tersebut diatas, demikian informasi yang
kami sampaikan untuk dapat dilakukan kegiatan respon dan penanggulangan di daerah yang
kemungkinan sedang terjadi penularan malaria.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …

Nama
NIP
Tembusan:
1. Dirjen P2P
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

| Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Malaria

44
Dan Pemetaan Wilayah Fokus
Lampiran 7. Contoh Surat Pengantar Notifikasi Silang Kasus Luar Wilayah

Nomor :
Lampiran :
Hal :

Yth, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota (Domisili Kasus)

Di …

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan penemuan kasus malaria di:

1. Fasyankes :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :

Berdasarkan hasil kegiatan penemuan kasus malaria, ditemukan beberapa hal,

diantaranya:

1. Nama Kasus :
2. Alamat :
3. Tanggal Diagnostik :
4. Hasil : Positif Malaria, Plasmodium ….
5. Pengobatan yang diberikan :

Untuk mengetahui klasifikasi asal penularan (Impor/Indegenous) kasus tersebut, mohon

dapat ditindaklanjuti dengan penyelidikan epidemiologi kasus malaria yang berasal dari wilayah
kerja Saudara.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …

Nama
NIP

Tembusan:

1. Dirjen P2P
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Subdit Malaria Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Malaria | 45

 | Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi Malaria
46
Dan Pemetaan Wilayah Fokus