KARTU PENDERITA MALARIA

Pada tahap :…………………………….(diisi sesuai tahapan eliminasi)

Nomor Register :

Tanggal : ……………………….

1. Puskesmas/ RS/ LAB/Pustu/Poskesdes*) :

2. Kecamatan :
3. Kabupaten/Kota :
4. Provinsi :
5. Nama :
6. Umur :

7. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Jika Penderita Perempuan : Hamil/Tidak*
Jika hamil, usia kehamilan …..minggu/bulan*
8. Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa/kelurahan :

9. Titik Koordinat rumah penderita )** :

Lintang derajat :
Bujur derajat :

10. Pekerjaan :
Nelayan Petani Buruh Tambang

Ibu Rumah Tangga Pegawai

TNI POLRI
Berkebun Perambah Hutan
Pedagang Petambak

11. Pemeriksa : Dokter Bidan Perawat

12. Gejala/Keluhan : Demam Menggigil Berkeringat

1|Kartupenderita malaria
disebutkan semua gejala (bisa lebih dr satu)
Diare Sakit Kepala Nyeri sendi
Mual Muntah Tidak nafsu makan

13. Tanggal Mulai Sakit (Kapan gejala mulai terasa/Klinis) : ………………………………..

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan / III-IV)

14. Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir
sebelum sakit (ya/tidak)* (tahap III-IV)
Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung
No Nama Desa Nama Kecamatan Kabupten/kota Tanggal Berkunjung

15. Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya (ya/tidak)

Bila ya, sebutkan waktunya (Tgl-Bulan-Tahun): ……………………………………………
Obat malaria yang pernah diterima : ……………………………….
16. Pemeriksaan Lab
a. Tanggal Pemeriksaan :
b. Metode Pemeriksaan : RDT Mikrosk PCR

c. Hasil : pos neg pos neg pos neg ind imp

17. Jenis Parasit : Pf Pv Pm Po

Lainnya, ……………. Mix, sebutkan ………………

18. Pengobatan ACT PRIMAQUINE KINA

Lainnya (sebutkan) ………..

(ACT : DHP, AAQ, )

19. Keadaan Malaria : Malaria tanpa komplikasi Malaria dengan komplikasi

20. Follow Up Pengobatan : Hari 4 Pos Neg

Hari 7 Pos Neg

2|Kartupenderita malaria
 Hari 14 Pos Neg
Hari 21 Pos Neg
Hari 28 Pos Neg
3 Bulan Pos Neg

21. Efek Samping Pengobatan : Mual Lemas Pusing

Muntah Pingsan Kejang
Sakit Kepala
22. Rujukan Penderita :
a. Dirujuk Dari : : Pustu Poskesdes Polindes/Bidan Desa
Klinik/Praktek Swasta Kader/Posmaldes
b. Dirujuk Ke : : Rumah Sakit Puskesmas lain

Jika tidak di rujuk tidak diisi

GAGAL PENGOBATAN
23. Hasil Akhir Pengobatan : SEMBUH
Faktor obat Kepatuhan
Obat
MENINGGAL Follow Up Tidak Lengkap

hasil pengobatan: diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyaan no.19

24. KLASIFIKASI ASAL PENULARAN Indigenous Import Tidak Diketahui

(diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)
25. ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA : PCD ACD MBS
MFS Survei Kontak

Kader Follow up PE

Keterangan :
1. Kotak dicontreng dengan tanda √
2. *) Coret yang tidak perlu

3|Kartupenderita malaria
PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PENDERITA
1. Nomor Register ditulis dengan kode Puskesmas kemudian dilanjutkan dengan 001 artinya
sebagai penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Penderita mulai
dilakukan.

2. Koordinat rumah penderita dan tempat penularan serta tempat perindukan wajib diisi pada
daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan.

3. Pemeriksaan Laboratorium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan
pemeliharaan

4. Format kartu penderita tersedia di ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboratorium untuk
selanjutnya diisi apabila ditemukan penderita yang diduga malaria

5. Untuk penderita yang sama selama periode followup penderita menggunakan satu kartu
penderita yang sama

6. Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu penderita malaria positif dilampiri dengan
hasil penyelidikan epidemiologi

DAFTAR NOMOR UNTUK REGISTRASI

Desa dengan Nomor mulai dari
NO Kode Puskes
01 02 03 04 Dst
1 P5202010201 Penujak Batujai Bonder Stanggor Tanak rarang
2 P5202010202 Mangkung Selongblanak Kateng Banyu urip Mekar sari
3 P5202011201 Darek Ungga Ranggagata Plambik Serage dstnya
4 P5202011102 Batu jangkih Mt Sapah Mt Ajan Kabol -
5 P5202020101 Sengkol Kawo Ketare Tnk Awu Pengembur
6 P5202020202 Kuta Rembitan Mertak Prabu Tumpak
7 P5202020203 Teruwai Bkt parak Gapura Pengengat Sukadana
8 P5202030101 Mujur Sengkerang Sukaraja Marong Kidang
9 P5202030202 Ganti Semoyang Beleka Landah Bilelando
10 P5202040101 Janapria Pendem Saba Lekor Stuta dstnya
11 P5202040202 Langko Selebung Lowang mak Durian Bakan dstnya
12 P5202050101 Kopang Mt Gamang Bebuak Ld Are Waje Geseng
13 P5202050202 Muncan Darmaji Monggas Dsn Baru Semparu
14 P5202060201 Praya Perapen Tiwu galih Leneng Panjisari
15 P5202060202 Aik mual Mt terep Jago Bnt baok Mrtk tombok
16 P5202061201 Pengadang Jurang jaler Jontlak Gerantung Beraim
17 P5202061202 Batunyala Lajut Pejanggik Kelebuh Sesake
18 P5202070101 Ubung Jelantik Nyerot Batu tulis Labulia
19 P5202070202 Bonjeruk Pengenjek Perina Bungkate -
20 P5202070203 Puyung Sukarara Gemel Bare Julat -
21 P5202080201 Pringgarata Murbaya Sepakek Pemepek Arjangka
22 P5202080202 Bagu Sintung Bilebante Menemeng Sisik
23 P5202090201 Mantang Barebali Bujak Peresak Tp. Siring
24 P5202090202 Aik darek Beber Pagutan Selebung Mekar bersatu
25 P5202091201 Teratak Aikbukak Aikberik Lantan Tnk beak

4|Kartupenderita malaria