Ketersediaan Pencatatan Keterangan

No Tempat Kontak
Iya Tidak Iya Tidak
1 Tempat Kontak
FKTP Ѵ Ѵ
2 Jejaring Pelayanan Puskesmas
Pustu legok
Puskesmas
Ѵ Ѵ dan Karang
Pembantu
Klesem

Puskesmas Setiap hari ada

Ѵ Ѵ
Keliling jadwal Pusling

Bidan Desa
3 Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Apotik Ѵ Ѵ Ѵ
Laboratorium Ѵ Ѵ
Bidan Ѵ Ѵ
4 Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
Posyandu Ѵ Ѵ
Posbindu Ѵ Ѵ
Poskesdes Ѵ Ѵ
Posyandu
Ѵ Ѵ
Lansia

Rumah Atau
5 Domisili Peserta Ѵ Ѵ
Yang dikunjungi

dari tingkat SD
6 UKS Ѵ Ѵ sampai SMA

7 Tempat Kontak - - - - -
Lainnya
 Ketersediaan Pencatatan Keterangan
No Tempat Kontak
Iya Tidak Iya Tidak
1 Kunjungan Sakit

Pelayanan Pemeriksaan ,
konsultasi, pengobatan Ѵ Ѵ
dan Bahan Habis Pakai

Pelayanan Tindakan Medis

Non Spesialistik,
Pemeriksaan penunjang Ѵ Ѵ
laborat

Pelayanan Rawat Inap Ѵ Ѵ

Pelayanana Persalinan dan

Ѵ Ѵ
Neonatal

Pelayanan Gawat Darurat Ѵ Ѵ

Kunjungan Rumah Pasien

Ѵ Ѵ
sakit

Pelayanan Kasus Medis

Rujuk balik termasuk,
PRB dan
pemeriksaan, pengobatan, Ѵ Ѵ
Prolanis
konsultasi medis dam pel.
Obat

2 Kunjungan Sehat
Pelayanan Imunisasi Ѵ Ѵ
pelayanan penyuluhan
Kesehatan Ѵ Ѵ
perorangan/kelompok
Pelayanan Kesehatan Ibu
Ѵ Ѵ
dan anak serta KB
Kunjungan Rumah Ѵ Ѵ
Senam Sehat Ѵ Ѵ
 KUESIONER PENELITIAN
"GAMBARAN PENCAPAIAN INDIKATOR
ANGK AKONTAK DALAM KAPITASI BERBASIS KINERJA
DI PUSKESMAS PEKUNCEN I"

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pendidikan Terakhir :

Berilah Tanda Centang (Ѵ) pada jawaban yang sesuai dengan jawaban Anda
Terjadi Kontak
No Pertanyaan N
YA TIDAK
A BENTUK KONTAK
1 Tempat Kontak
FKTP
2 Jejaring Pelayanan Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
Bidan Desa
3 Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Apotik
Laboratorium
Bidan
4 Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
Posyandu
Posbindu
Poskesdes
Posyandu Lansia
Rumah Atau Domisili Peserta Yang
5
dikunjungi
6 UKS
7 Tempat Kontak Lainnya
B JENIS PELAYANAN
1 Kunjungan Sakit
Pelayanan Pemeriksaan , konsultasi,
pengobatan dan Bahan Habis Pakai
Pelayanan Tindakan Medis Non
Spesialistik, Pemeriksaan penunjang
laborat
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanana Persalinan dan Neonatal
Pelayanan Gawat Darurat
Kunjungan Rumah Pasien sakit
 Pelayanan Kasus Medis Rujuk balik
termasuk, pemeriksaan, pengobatan,
konsultasi medis dam pel. Obat
2 Kunjungan Sehat
Pelayanan Imunisasi
pelayanan penyuluhan Kesehatan
perorangan/kelompok
Pelayanan Kesehatan Ibu dan anak serta
KB
Kunjungan Rumah
Senam Sehat

Kritik dan Saran