REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :

KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Jml Awal Akhir
No Reg. Alamat Jml Sex Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiks Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak Umum Score Umum Score
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Jml
No Reg. Alamat Jml Sex Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiks Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak Umum Score Umum Score
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma 1,29 dan jika mengambil MDT
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11. Kontak diperiksa ► Dilingkari pada kata yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Jml Awal Akhir
No Reg. Alamat Jml Sex Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiks Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak Umum Score Umum Score
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Jml
No Reg. Alamat Jml Sex Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiks Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
a
12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV

Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian : Kapan
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Keterangan
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi RFT
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa :► Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
Formulir Permintaan MDT - 1

Program Pengendalian Kusta, Indonesia

Formulir Permintaan MDT Semesteran

Kabupaten : Permintaan semester :

No I t e ms MB-D MB-A PB-D PB-A

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir semester

1
sebelumnya*
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati penderita (no 1)
2
selama 6 bulan (no 1 x 6 bulan)

3 Perkiraan jumlah penderita baru untuk semester permintaan

Kebutuhan blister MDT untuk perkiraan penderita baru (no 3)

4
selama 6 bulan (no 3 x 6 bulan)

5 Kebutuhan untuk semester permintaan (no 2 + no 4)

6 Stok blister MDT pada saat mengisi formulir ini (akhir jun)

Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk semester

7
permintaan (no 5 - no 6)

8 Stock buffer untuk 3 bulan [(no 1 + no 3) x 3 bulan)]

9 Total kebutuhan untuk semester permintaan (no 7 + no 8)

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita no 10 (no 10 x

11
336 tablet)

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang (th 2008)

Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita no 12 (no 12 x

13
360 capsul)

Nama : Drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes Tanda tangan : ………………………………………

Catatan :