REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : Banten PUSKESMAS : ………………………………………..

KABUPATEN : Lebak TAHUN : ………………………………………..
No Tgl No Reg Nama Penderita dan Alamat Status Umur Sex Keadaan Cacat Pemeriksaan Tanggal Pengambilan Obat Keterangan
Reg Nama Ibu Kandung Kontak
Desa Reg Baru Ulan Awal Akhir Jumlah Kontak Th Jan Feb Ma Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Px g Umu Score Umu Score Kontak iperiks r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 m
11 12 m
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspek yang diperiksa
Cara Penemuan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
Sukarela
Kontak
Anak Sekolah
Aktif lain
Stok Tri Juml Blister Blister kadaluarsa adaluarsa th berjala
M bln PB MB PB MB PB MB
akhir A D A D A D A D A D A D
ribula I
II
III
IV
Form Isian Reaksi Berat Pasca RFT
No Nama Alamat Umu Sex Tk cacat Tipe Reaks Kapan Keterangan
L / P 0 / I / II I / II RFT
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : Banten
PUSKESMAS : BANJARSARI
KABUPATEN : Lebak
TAHUN : 2022-2023

No Tgl Reg No Reg Nama Penderita dan Nama Alamat Status Umur Sex Keadaan Cacat Pemeriksaan Tanggal Pengambilan Obat Keterangan
Ibu Kandung Kontak

Desa Reg Baru Ulang Awal Akhir Jumlah Kontak Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Px Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Ny.Aswiah/Ny.U Kp.Kadu Hauk S 60 P I 22 19

1 22 November 2022 Kadu Hauk II 23 23 19 21 22 21 22 25 26 3 RFT 4 Nov 2023
sah III
2 I

II

III

Mengetahui Pengelola Program

Kepala Puskesmas Rawat Inap Kusta dan Frambusia
Banjarsari

H. Yayan Suryana, SKM TB.Dadan Rahmat Hidayat, Amd.Kep

NIP : 196702171989021001 NIP : 199107052023211002