Format Kusta MB

PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015 REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB
REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB

PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS : ASEMBA
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN : 2015
No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal Pengambilan Obat
Nama penderita dan diperiksa/ Sex Awal Akhir
NO Tgl Reg Alamat
Desa Reg Px ibu kandung Baru Ulang <15 15 Jumlah Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jui AgustSept Okt Nop
diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal Pengambilan Obat

Nama penderita dan ibu diperiksa/
NO Tgl Reg Alamat Sex Awal Akhir
Desa Reg Px kandung Baru Ulang <15 15 Jumlah Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jui Agust Sept Okt Nop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
CARA PENGISIAN
3 Nomor desa 77= pend.dari luar desa, 88 = pend.dari luar puskesmas dan 99 = pend.dari luar propinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
7 Status penderita baru S = pem. Sukarela, K= pem. Kont ak, AS =Pem.anak sekolah dan A= Aktif lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,)
8 Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah masuk. G = Ganti Tipe dan MK = Masuk kembali setelah Default sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur isilah pada kolom anak atau dewasa dengan umur yang sesuai 18-29 Jika pengambilan tsb Reaksi berat maka pada tgl pengambilan MDT di lingkari dan disilang jika ENL kronis
11 Kontak diperiksa Dilingkari pada kata yang sesuai 30 Keterangan : diisi tgl rft atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tanggal berap
ASEMBAGUS
2015
Keterangan
Des
29 30
Keterangan
Des
29 30
1,29 dan jika mengambil MDT
nggal berapa dll

PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE REGISTER
MB KOHORT KUSTA TIPE MB
KABUPATEN
PROPINSI : SITUBONDO TAHUN 2015
: JAWA TIMUR
KABUPATEN : SITUBONDO
No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal Pe
Nama penderita dan diperiksa/ Sex Awal Akhir
NO Tgl Reg Alamat
Desa Reg Px ibu kandung Baru Ulang <15 15 Jumlah Th Jan Feb Mar Apr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB II
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015 III
I
II
III
No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal P

NO Tgl Reg Alamat Sex Awal Akhir
Desa Reg Px kandung Baru Ulang <15 15 Jumlah Th Jan Feb Mar Apr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB III
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015 I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
CARA PENGISIAN
3 Nomor desa 77= pend.dari luar desa, 88 = pend.dari luar puskesmas dan 99 = pend.dari luar propinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan
7 Status penderita baru S = pem. Sukarela, K= pem. Kont ak, AS =Pem.anak sekolah dan A= Aktif lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan
8 Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah masuk. G = Ganti Tipe dan MK = Masuk kembali setelah Default sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5
9/10 Umur isilah pada kolom anak atau dewasa dengan umur yang sesuai 18-29 Jika pengambilan tsb Reaksi berat maka pada tgl pengambilan MDT di lingkari d
11 Kontak diperiksa Dilingkari pada kata yang sesuai 30 Keterangan : diisi tgl rft atau Default, pindahan dari mana & sudah minum
OHORT KUSTA TIPE: ASEMBAGUS
PUSKESMAS MB PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015 PUSKESMAS : ASEMBAGUS
TAHUN : 2015
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Mei Jun Jui AgustSept Okt Nop Des
22 23 24 25 26 27 28 29 30
PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB
KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015
Tanggal Pengambilan Obat

Keterangan
Mei Jun Jui Agust Sept Okt Nop Des
22 23 24 25 26 27 28 29 30
PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB
Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 dan jika mengambil MDT
3/5 3/5
Jika pengambilan tsb Reaksi berat maka pada tgl pengambilan MDT di lingkari dan disilang jika ENL kronis
Keterangan : diisi tgl rft atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tanggal berapa dll
No Reg Status Umur kontak Ting

NO Tgl Reg Alamat Sex Awal
Desa Reg Px kandung Baru Ulang <15 15 Jumlah
diperiksa Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
CARA PENGISIAN
3 Nomor desa 77= pend.dari luar desa, 88 = pend.dari luar puskesmas dan 99 = pend.dari luar propinsi 13-16
7 Status penderita baru S = pem. Sukarela, K= pem. Kont ak, AS =Pem.anak sekolah dan A= Aktif lain 18-29
8 Status penderita ulang R = Relaps, P = Pindah masuk. G = Ganti Tipe dan MK = Masuk kembali setelah Default
9/10 Umur isilah pada kolom anak atau dewasa dengan umur yang sesuai 18-29
11 Kontak diperiksa Dilingkari pada kata yang sesuai 30
PROGREMER
AHMAD ROFIK
Tingkat cacat Tanggal Pengambilan Obat

Awal Akhir Keterangan
Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jui Agust Sept Okt Nop Des
Score Umum Score
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 dan jika mengambil MDT
sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
Jika pengambilan tsb Reaksi berat maka pada tgl pengambilan MDT di lingkari dan disilang jika ENL kronis
Keterangan : diisi tgl rft atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tanggal berapa dll
27 JANUARI 2017
PELAPOR
KAMILIA ROSITA

Format Kusta MB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kusta MB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS : ASEMBAGUS PONKESDES GUDANG

KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN 2015 REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB

REGISTER KOHORT KUSTA TIPE MB

No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal Pengambilan Obat

1,29 dan jika mengambil MDT

nggal berapa dll

No Reg Status Umur kontak Tingkat cacat Tanggal P

Tanggal Pengambilan Obat

No Reg Status Umur kontak Ting

Tingkat cacat Tanggal Pengambilan Obat

Anda mungkin juga menyukai