Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 23 April 2016 3512135209570001 Masduki Masduki

2 22 April 2016 3512137107590005 Aliyanto Aliyanto
3 23 April 2016 3512135010580001 Toher Toher
4 23 April 2016 3512137006610006 Titik Titik
5 23 April 2016 3512134107440043 Lung E Lung E
6 23 April 2016 3512135808790008 Suharjono Suharjono
7 23 April 2016 3512134101530038 Benni Benni
8 23 April 2016 3512135607780002 H.M. Aidi H.M. Aidi
9 23 April 2016 3512137001540001 Hidayat Hidayat
10 23 April 2016 3512137107530012 Hatija Hatija
11 23 May 2016 3512137107680009 Mudji Mudji
12 23 May 2016 3512137006530014 Mursono Mursono
13 23 May 2016 3512133107430007 B.zamila B.zamila
14 23 May 2016 3512132905460001 Riwani Riwani
15 23 May 2016 3512134101200005 Jabarri Jabarri
16 23 May 2016 3512137006520014 Halifatur Halifatur
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

9/12/1957 L Islam DESA TRIGONCO

7/31/1959 L Islam DESA TRIGONCO
10/10/1958 L Islam DESA TRIGONCO
6/30/1961 p Islam DESA TRIGONCO
7/1/1944 L Islam DESA TRIGONCO
8/18/1979 L Islam DESA TRIGONCO
1/1/1953 L Islam DESA TRIGONCO
7/16/1978 L Islam DESA TRIGONCO
1/30/1954 L Islam DESA TRIGONCO
7/31/1953 p Islam DESA TRIGONCO
7/31/1968 L Islam DESA TRIGONCO
6/30/1953 L Islam DESA TRIGONCO
7/31/1943 P Islam DESA TRIGONCO
5/29/1946 P Islam DESA TRIGONCO
1/1/1920 L Islam DESA TRIGONCO
6/30/1952 p Islam DESA TRIGONCO
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Lainnya Menikah

SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya tidak

tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Tidak
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Ya
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak tidak Tidak
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Ya tidak
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya tidak
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Ya
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya tidak
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak Ya
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Ya
tidak tidak tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Tidak
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Tidak Ya
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Tidak Ya
tidak ya tidak tidak Tidak tidak tidak Ya Tidak
ya tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya tidak 100 70 151 49 46 Normal

Ya tidak 110 70 146 60 52 Normal
Ya tidak 120 70 155 64 39 Normal
Ya tidak 150 100 149 45 54 Normal
Ya tidak 110 80 147 58 47 Normal
Ya tidak 160 90 153 48 38 Normal
Ya tidak 90 60 150 58 42 Normal
Ya tidak 100 80 151 67 38 Normal
Ya tidak 130 80 150 55 43 Normal
Ya tidak 110 80 150 56 50 Normal
Ya tidak 110 70 145 63 47 Normal
Ya tidak 100 80 160 60 36 Normal
Ya tidak 120 90 156 48 39 Normal
Ya tidak 100 70 145 49 46 Normal
Ya tidak 130 70 140 48 52 Normal
Ya tidak 110 80 144 37 48 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ditemukan Negatif Negatif

Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan Negatif Negatif
Tidak Ditemukan negatif negatif
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lahjenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-04-23 3512135209570001 Masduki Masduki 1957-09-12 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-22 3512137107590005 Aliyanto Aliyanto 1959-07-31 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512135010580001 Toher Toher 1958-10-10 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512137006610006 Titik Titik 1961-06-30 P Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512134107440043 Lung E Lung E 1944-07-01 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512135808790008 Suharjono Suharjono 1979-08-18 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512134101530038 Benni Benni 1953-01-01 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512135607780002 H.M. Aidi H.M. Aidi 1978-07-16 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512137001540001 Hidayat Hidayat 1954-01-30 L Islam DESA TRIGONCO

2016-04-23 3512137107530012 Hatija Hatija 1953-07-31 P Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512137107680009 Mudji Mudji 1968-07-31 L Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512137006530014 Mursono Mursono 1953-06-30 L Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512133107430007 B.zamila B.zamila 1943-07-31 P Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512132905460001 Riwani Riwani 1946-05-29 P Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512134101200005 Jabarri Jabarri 1920-01-01 L Islam DESA TRIGONCO

2016-05-23 3512137006520014 Halifatur Halifatur 1952-06-30 P Islam DESA TRIGONCO

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SLTA Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 1 2 100 70 151 49 46 2
1 2 1 2 110 70 146 60 52 2
1 1 1 2 120 70 155 64 39 2
2 2 1 2 150 100 149 45 54 2
1 2 1 2 110 80 147 58 47 2
1 2 1 2 160 90 153 48 38 2
1 1 1 2 90 60 150 58 42 2
1 2 1 2 100 80 151 67 38 2
2 2 1 2 130 80 150 55 43 2
2 1 1 2 110 80 150 56 50 2
1 1 1 2 110 70 145 63 47 2
1 2 1 2 100 80 160 60 36 2
2 1 1 2 120 90 156 48 39 2
2 1 1 2 100 70 145 49 46 2
1 2 1 2 130 70 140 48 52 2
2 2 1 2 110 80 144 37 48 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
penyuluhan_cedera
1 posbindu