KARTU FOLLOW-UP ART

Nama : Nama PMO : No Rejimen Nama Obat dan dosis dalam rejimen Tanggal mulai Diberikan

No. Medical Record : Hubungan : 1 Orisinal

No. Reg Nasional : Alamat PMO : 2 Subtitusi

Alamat / No. Telp : 3 Subtitusi

4 Switch

Monitoring Efek Samping Obat

No. Rejimen (lihat di

Monitoring Efektivitas Obat

Tanggal kunjungan

Jumlah Obat yang

Status Fungsional

Sisa Obat bulan

sebelumnya
Status WHO
kanan atas)

Hipersensitivita
adherence
(1/2/3/4)

diberikan

Demam/Sakit
Ruam/ESO di

Lipodostrofi/

Obat IO yang
SGPT/SGOT/
obat-obat lain Vitamin/Suplement/ Dampingan

Oportunistik
Depresi/SSP
(K/A/B)

Anemia/HB
Halusinasi/
Muntah/GI

Kolesterol/
Nyeri Saraf

fungsi liver
Tanda tangan

Viral Load
Trigliserid

diberikan
ESO lain
yang dikonsumsi alternatif lain yang LSM/KDS/komuni
Keterangan
No

Alergi/
Kepala

Infeksi
Mual/
Pasien

kulit

CD4
diminum tas

BB
s