FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No.Register :

Tanggal Pengkajian :

Status bayar :

I. IDENTITAS
1. Nama pasien :
2. Umur :
3. Suku/Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Jenis Kelamin :
9. Status Perkawinan :
10. No. Tlp :

Penanggung jawab biaya :

Nama :
Alamat :
No.Tlp :
Informasi didapat dari :
Pasien Keluarga Orang Lain
Nama :
Hubungan dg pasien :
II. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
V. KEGIATAN SEHARI-HARI
VI. PERILAKU TIDAK SEHAT
VII. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
VIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
IX. PENGKAJIAN SPIRITUAL