PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH PEKA TBC

Nama PEKA TBC :Vira Bulan
Kecamatan :Kaliwates Tahun
Kota/Kab : Jember
Jenis
Umur
No. Nama Kasus Indeks (Pasien) Tipe (SO/RO) Jumlah Kontak Kelamin Jumlah kontak diinvestigasi Jumlah yang Dirujuk
< 5 th ≥ 5 th L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Moh. Aziz SO 24 - 24 13 11 24 3

2 Bambang Triyanto SO 23 1 22 9 14 23 3

3 Nurfitria Ulfi SO 23 1 22 11 12 23 3
Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-11:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk (merujuk pada kolom no.15 pada TBC.16K)
10) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.17 pada TBC.16K)
11) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 19 pada TBC.16K)
 TBC.16RK
INDONESIA/2018

:Juni
: 2019

Jumlah kontak yang Jumlah anak menerima PP

sakit TBC INH

10 11

- -

- 1
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/2018

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama PEKA TBC : Vira Bulan : Juni
Nama Indeks (Pasien) :Moh. Aziz TBC SO TBC RO Kecamatan :Kaliwates
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Kota/Kab : Jember
Identitas Kontak Hasil Skrining oleh Kader Balita
Hasil
Pemeriksaan
Gejala Lain Komorbid
Anak <5 Tanggal
Tanggal thn Berat Puskesmas/UPK Pemberian PP
No. Dirujuk
Kontak Investigasi Pernah mendapatk Badan anak Rujukan INH pada anak <
Nama Umur L/P Alamat Batuk Lamanya Berkeringat
Demam berobat an <5thn 5 th
Serumah Batuk Batuk Sesak malam hari meriang Umur> Ibu Perok Sakit Tidak
DM TBC tapi Imunisasi dibawah
berdarah napas tanpa >1 bulan 60 th Hamil ok tidak tidak garis merah TBC TBC
kegiatan lengkap
tuntas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sutini 59 P Jl. Arowana v/73 Gebang Taman v 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - v Kaliwates v

2 Asbi Solihin 16 L Jl. Arowana v/73 Gebang Taman v 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - v Kaliwates v

3 M. Kholilurohman 39 L Jl. Arowana v/73 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

4 Lutfiatur Robi'atul 29 P Jl. Arowana v/73 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

5 Bening Nur A 7P Jl. Arowana v/73 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

6 M. Husnan 31 L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

7 Ernawati 27 P Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

8 A. Ulil Albab 9L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

9 A. Robbit Hulhakim 5L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

10 Samonah 59 P Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

11 Achmad Baihaqi 50 L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

12 Wedi Aquarini 46 P Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

13 Hilman Khoirudi 21 L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

14 Fahmi Gifar 14 L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

15 Sugeng 53 L Jl. Arowana v/IIIGebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

16 Susilowati 52 P Jl. Arowana v/104 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

17 Sugik Mardian 61 L Jl. Arowana v/104 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - v - - - - - -

18 Luluk Asriyah 49 P Jl. Arowana v/104 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

19 Maydita 27 P Jl. Arowana v/104 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

20 Ribut Edi 47 L Jl. Arowana v/103 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

21 Anik Nuraini 42 P Jl. Arowana v/103 Gebang Taman - 6/13/2019 v 2 hari - - - - - - - - - - - v Kaliwates v

22 M. Nafri 22 L Jl. Arowana v/103 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

23 Irfan Maulana 16 L Jl. Arowana v/103 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -

24 Ibna Kamaelia
16 11 P Jl. Arowana v/103 Gebang Taman - 6/13/2019 - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan Pengisian Formulir Kolom nomor 1-22 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 23-25 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila:
1) Tuliskan nomor urut 23) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 25) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi 3. ada minimal satu gejala lain atau satu faktor resiko
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9) Isi durasi batuk dalam hari
10-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19-21) Data diambil dari KMS jika tidak ada informasi dari orang tua
22) Tuliskan nama puskesmas/Unit Pelayanan Kesehatan rujukan tempat merujuk terduga
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama PEKA TBC :Vira
Nama Indeks (Pasien) : Bambang Triyanto TBC SO TBC RO
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….
Identitas Kontak Hasil Skrining oleh Kader

Gejala Lain Komorbid

Tanggal
No.
Kontak Investigasi Lamanya
Nama Umur L/P Alamat Batuk Berkeringat
Serumah Batuk Batuk Sesak malam hari Demam
meriang DM Umur>
berdarah napas tanpa 60 th
kegiatan >1 bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Samsul Arifin 63 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - v

2 Sri Wahyuni 53 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 v 5 hari - - - - - -

3 Novia Wahyu 36 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 v 6 hari - - - - - -

4 M. Mahfud 46 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

5 Salsabila 9 bln P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

6 Melina 19 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

7 Elisabet 47 P Perumahan Muktisari v 6/19/2019 - - - - - - - -

8 Tiara 20 P Perumahan Muktisari v 6/19/2019 - - - - - - - -

9 Lekistian 50 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

10 Anik 50 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

11 Fani 22 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

12 Ito 20 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

13 Miza 18 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

14 Widiawati 65 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

15 Eva 30 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

16 Wayan 59 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

17 Putu 45 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

18 Sugiarto 65 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

19 B. Sugiarto 63 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

20 Ahmat 47 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

21 B. Ahmad 45 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

22 Lala 17 P Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -

23
23 Alfi 11 L Perumahan Muktisari - 6/19/2019 - - - - - - - -
Keterangan Pengisian Formulir Kolom nomor 1-22 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 23-25 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
1) Tuliskan nomor urut 23) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 25) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9) Isi durasi batuk dalam hari
10-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19-21) Data diambil dari KMS jika tidak ada informasi dari orang tua
22) Tuliskan nama puskesmas/Unit Pelayanan Kesehatan rujukan tempat merujuk terduga
 TBC.16K
INDONESIA/2018

Bulan :Juni
Kecamatan : Kaliwates
Kota/Kab : Jember
Balita
Hasil
Pemeriksaan
Komorbid
Anak <5 Tanggal
thn Berat Puskesmas/UPK Pemberian PP
Dirujuk
Pernah mendapatk Badan anak Rujukan INH pada anak <
berobat an <5thn 5 th
Ibu Perok Sakit Tidak
tapi Imunisasi dibawah
Hamil ok TBC tidak garis merah TBC TBC
tidak
tuntas lengkap

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

- - - - - -

- - - - - v Kaliwates v

- v - - - v Kaliwates v

- - - - -

- - - - - v Kaliwates

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- v - - -

- - - - -

- v - - -
 - - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- v - - -

- - - - -

- v - - -

- - - - -

- v - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -
Kontak dirujuk, bila:
1. Anak < 5 th
2. Semua batuk
3. ada minimal satu gejala lain atau satu faktor resiko
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI
Nama PEKA TBC :Vira
Nama Indeks (Pasien) :Nurfitria Ulfi TBC SO
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….
Identitas Kontak

Tanggal
No.
Kontak Investigasi
Nama Umur L/P Alamat Serumah

1 2 3 4 5 6 7

1 Hasim 30 L Panti v 6/20/2019

2 nayuwa 8P Panti v 6/20/2019

3 Aryali 45 L Muktisari - 6/20/2019

4 Suhartatik 40 P Muktisari - 6/20/2019

5 Rizki 20 L Muktisari - 6/20/2019

6 Fikri 18 L Muktisari - 6/20/2019

7 Maniyah 65 L Muktisari - 6/20/2019

8 Masami 60 P Muktisari - 6/20/2019

9 Buni 43 L Gumuk Sari - 6/20/2019

10 Bunarmi 42 P Gumuk Sari - 6/20/2019

11 Nur Laili 20 P Gumuk Sari - 6/20/2019

12 Nur Ulin 12 P Gumuk Sari - 6/20/2019

13 Wahet Haryanto 60 L Gumuk Sari - 6/20/2019

14 Sutima 50 P Gumuk Sari - 6/20/2019

15 m. Haris 20 L Gumuk Sari - 6/20/2019

16 M. Gosali 35 L Gumuk Sari - 6/20/2019

17 Nurfitria ulfa 25 P Gumuk Sari - 6/20/2019

18 Wildan 7L Gumuk Sari - 6/20/2019

19 Salma 70 P Gumuk Sari - 6/20/2019

20 Roesas 45 L Gumuk Sari - 6/20/2019

21 Halima 32 P Gumuk Sari - 6/20/2019

22 Faiq 8P Gumuk Sari - 6/20/2019

23 Fika 3P Gumuk Sari - 6/20/2019

Keterangan Pengisian Formulir Kolom nomor 1-22 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 2
1) Tuliskan nomor urut 23) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemer
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 25) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH u
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9) Isi durasi batuk dalam hari
10-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19-21) Data diambil dari KMS jika tidak ada informasi dari orang tua
22) Tuliskan nama puskesmas/Unit Pelayanan Kesehatan rujukan tempat merujuk terduga
MULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

TBC RO

Hasil Skrining oleh Kader Balita

Gejala Lain Komorbid

Anak <5
thn Berat
Dirujuk
Lamanya Pernah mendapatk Badan anak
Batuk Berkeringat an <5thn
Batuk Sesak malam hari Demam
Batuk berobat
DM Umur> Ibu Perok
meriang tapi Imunisasi dibawah
berdarah napas tanpa 60 th Hamil ok TBC tidak garis merah
kegiatan >1 bulan tidak
tuntas lengkap

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - v - - - v

- - - - - - - - - - - - - v

- - - - - - - - - v - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - v - v - - -

- - - - - - - v - - - - -

- - - - - - - - - v - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - v - v - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - v - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - v - - - - -

- - - - - - - - - v - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - v
eterangan Pengisian Formulir Kolom 23-25 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila:
3) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
5) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3. ada minimal satu gejala lain atau satu faktor resiko
 TBC.16K
INDONESIA/2018

Bulan : Juni
Kecamatan : kaliwates
Kota/Kab : Jember
Hasil
Pemeriksaan
Tanggal
Puskesmas/UPK Pemberian PP
Rujukan INH pada anak <
5 th
Sakit Tidak
TBC TBC

22 23 24 25

Kaliwates v

Kaliwates v
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR INVESTIGASI
Nama PEKA TBC : ………………………………………..….
Nama Indeks (Pasien) : ………………………………………..…. TBC SO
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….
Identitas Kontak

Tanggal
No.
Kontak Investigasi
Nama Umur L/P Alamat Serumah

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan Pengisian Formulir Kolom nomor 1-22 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 2
1) Tuliskan nomor urut 23) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemer
2) Tuliskan Nama kontak yang dilakukan investigasi 25) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH u
3) Tuliskan umur kontak yang dilakukan investigasi
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining)
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9) Isi durasi batuk dalam hari
10-18) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
19-21) Data diambil dari KMS jika tidak ada informasi dari orang tua
22) Tuliskan nama puskesmas/Unit Pelayanan Kesehatan rujukan tempat merujuk terduga
MULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

TBC RO

Hasil Skrining oleh Kader Balita

Gejala Lain Komorbid

Anak <5
thn Berat
Dirujuk
Lamanya Pernah mendapatk Badan anak
Batuk Berkeringat an <5thn
Batuk Sesak malam hari Demam
Batuk berobat
DM Umur> Ibu Perok
meriang tapi Imunisasi dibawah
berdarah napas tanpa 60 th Hamil ok TBC tidak garis merah
kegiatan >1 bulan tidak
tuntas lengkap

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
eterangan Pengisian Formulir Kolom 23-25 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila:
3) s/d 24) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th
5) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3. ada minimal satu gejala lain atau satu faktor resiko
 TBC.16K
INDONESIA/2018

Bulan : …………………………
Kecamatan : …………………………
Kota/Kab : …………………………
Hasil
Pemeriksaan
Tanggal
Puskesmas/UPK Pemberian PP
Rujukan INH pada anak <
5 th
Sakit Tidak
TBC TBC

22 23 24 25